病历摘要

患者女性,65岁。

主诉：右乳癌术后9年余,发现右胸壁肿物4年余。

病历摘要

患者女性,67岁,汉族。

主诉：左乳癌术后8年余,背部疼痛1周。

现病史：2001年10月患者因发现左乳肿物在当地医院诊断为“左乳癌”并行“左乳腺癌改良根治术”,术中见左乳外下象限2cm×3cm肿物,术后病理：左乳浸润性导管癌,无腋下淋巴结转移,ER（+）,PR（-）,HER-2未检测。术后临床分期T₂N₀M₀（ⅡA期）。术后给予FAC方案化疗6疗程,服用三苯氧胺（TAM）5年。定期复查未见异常。2008年1月患者出现右侧季肋部及背部疼痛。

既往史、个人史及家族史：无特殊。

体格检查：身高154cm,体重41.5kg,体表面积1.36m²,KPS 80分。浅表淋巴结未触及肿大。左乳缺如,左侧胸壁呈术后改变,未触及结节。轻度驼背,胸腰椎叩击痛阳性。

辅助检查：骨扫描：多个椎体（胸椎、腰椎、骶椎）、胸骨柄、广泛肋骨及左髋关节见广泛多发中至高密度放射性核素分布浓聚灶。腹部CT：肝内多发转移瘤。胸部CT：右侧胸腔积液,右肺下叶间质癌浸润可能性大。

现病史及诊疗经过

：2001年3月因“右乳肿块”就诊,肿块无压痛,乳头异常分泌物,临床考虑为乳癌,术前分期T₂N₀M0,行“右乳癌改良根治术”,术后病理：右乳髓样癌,腋窝淋巴结转移4/9+,原发肿瘤大小4.5cm；免疫组化：ER（+）,PR（-）,HER-2（-）；术后在外院进行辅助化疗三周期（IMF方案：异环磷酰胺2g d1～d5,mesna 400mg d1～d50小时、4小时、8小时,米托蒽醌10mg d1,5-FU 500mg d1～d5）。未进行术后放疗及内分泌治疗。

2006年8月2日发现右胸壁手术瘢痕附近多个4个皮下结节,每个大小0.5～1.5cm；在中国医科院肿瘤医院行肿块切除病理活检,经病理科会诊后报告如下：右胸壁组织内可见癌巢,低分化腺癌,考虑乳腺癌为原发,符合浸润性导管癌,免疫组化：ER（+）,PR（-）,HER-2（+）；原发灶病理切片会诊后诊断：乳腺浸润性导管癌2级。2周后在我院行TE方案化疗4周期（表阿霉素60mg d1～d2,紫杉醇240mg d3）,化疗后结束行全胸壁放疗（6MV-X外照射40Gy/20F/4W,12Mev电子线补充20Gy/10F/ 2W）后肿物完全消退。

同年12月4日放疗结束后开始口服三苯氧胺（10mg bid）,服用至2008年3月对侧乳腺出现肿块,大小5.5cm,病理穿刺后报告为浸润性导管癌2级,右侧胸腔积液（积液量约1500ml）,进行GX（吉西他滨1750mg d1、d8,卡培他滨2500mg d1～d14；3周为1周期）方案化疗4周期后右侧乳房肿物完全消退；右侧胸腔积液减少至500ml,胸腔积液行穿刺查胸腔积液常规为渗出液,胸腔积液CEA/CA15-3正常,胸腔积液脱落细胞学检查3次均未查到癌细胞。同年6月18日化疗结束后口服阿那曲唑1mg/d至2009年3月出现刺激性咳嗽伴胸闷气短,胸部CT检查左肺上叶和右肺下叶开口狭窄,右侧胸腔大量积液；行支气管镜病理活检后病理报告为：左肺上叶和右肺下叶低分化腺癌,考虑乳癌转移；因病理组织取材较少未能进行免疫组化检测,给予NP（诺维本40mg d1、d8,顺铂40mg d2～d4）方案化疗4周期后临床症状明显缓解,因出现Ⅲ度骨髓抑制而停止化疗,8月25日复查胸部CT,肿瘤明显缩小,胸腔积液明显吸收。化疗前进行胸腔积液引流,引流液为血性,查胸腔积液常规为渗出液,胸腔积液CEA/CA15-3正常,胸腔积液脱落细胞学连续检查3次均未见肿瘤细胞；因呼吸困难和胸闷气短症状明显行胸腔积液引流,共计引流出约2000ml血性胸腔积液,胸腔内给予博来霉素60mg/F,共给药3次,症状缓解,胸腔积液稳定在300ml左右。

同年8月26日开始间断口服甲地孕酮160mg/d,至2010年1月自行停药。同年10月18日进行HER-2原位荧光杂交检测（FISH）为阳性（检测标本为首次手术切除的乳癌标本）。

2010年3月10日出现刺激性咳嗽伴胸闷气短,胸部CT检查左肺内及胸膜下多个结节影,左肺门肿块,右侧胸腔大量积液。ECOG评分为2分,心电图、血常规、肝肾功、心肌酶学检测正常,心功能测定左心室射血分数大于60%,行曲妥珠单抗联合卡铂（CBP）。（HC方案,曲妥珠单抗d1 4mg/kg d8、d15,按2mg/kg给药；第二周期开始400mg d1,CBP按AUC＝6给予,每3周为1周期）化疗2周期后,临床症状明显缓解,继续该方案化疗3周期后症状加重,同年7月27日复查胸部CT疾病进展。8月15日开始口服替吉奥（进口S-1）60mg/m²,每天分2次服用,连续服用2周休息1周,2周期后症状加重停药。同年11月3日复查胸部CT发现病变进展伴左侧胸腔积液,行培美曲塞（力比泰）单药化疗（500mg/m²d1,每3周1次）,11月19日因呼吸衰竭死亡。

既往史、个人史及家族史：无特殊,46岁绝经。

治疗经过及转归

2008年4月给予紫杉醇（TAXOL）240mg+卡铂（CBP）500mg化疗,同时双磷酸盐治疗3疗程后,疗效判定为稳定（SD）,后又改用多烯紫杉醇100mg+CBP500mg化疗4程；2008年12月疗效评价部分缓解（PR）,给予“来曲唑”治疗。2009年9月复查胸腹部CT：右侧胸膜转移,第9胸椎体病理性骨折,肝转移瘤较前进展,疗效评价为进展（PD）,予以单药卡培他滨（希罗达）治疗：3.5g/日,d1～d4,间隔1周,2疗程后疗效评价为SD。此后每2月评价一次均为SD。在口服希罗达半年后,改为服药14天,间隔14天。2010年9月患者出现头晕、轻度头痛,无恶性、呕吐,脑磁共振检查提示脑多发转移；胸腹部CT检查示：肺肝转移灶轻度增大,转放疗科行全脑放疗。

最后诊断：乳腺癌术后复发,肝、骨、脑多发转移。

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