性,49岁。

现病史：患者于2000年4月自检发现左侧乳腺肿块,位于乳腺外下象限。患者于就诊前4个月接受常规妇产科检查没有发现乳腺肿块。经B超指引下穿刺活检确诊为乳腺浸润性导管癌。腹部B超,胸部平片和全身同位素骨扫描未发现转移灶。确诊后患者于2000-05-04接受了左乳外上象限肿瘤切除术并腋窝淋巴结清扫术,术后病理结果如下：①左乳腺外上象限肿瘤切除术标本。肿瘤最大径3.5cm,累及切缘。低分化浸润性导管癌。SBR分期Ⅲ期（3+2+3）。未见瘤栓,没有皮肤侵犯。邻近乳腺组织中存在中分化和高分化的管内癌成分；②腋窝淋巴结清扫：检出11个淋巴结均未见肿瘤转移；③重切手术下缘：检出若干低分级管内癌成分,但没有浸润癌；④雌激素受体23fmol/mg（VR＞10）,孕激素受体277fmol/mg（VR＞10）。

家族史：父母兄妹均无肿瘤病史。

个人史：首次月经不详。已婚,妊娠3次,育3子,首次妊娠30岁。身高174cm,体重96公斤。

治疗经过

：该患者接受了ICCGN-临床试验,该临床试验比较乳腺癌辅助化疗FEC50方案（5FU,Epirubicin,CTX）与CMF方案（CTX,MTX,5FU）。经随机分组后患者接受了CMF化疗。患者遂于2000年5月31日,6月29日,7月27日,8月24日,9月21日,10月27日接受六疗程CMF化疗。随后患者于2000年11月至12月接受常规术后辅助放疗。放疗范围是乳腺和瘤床。乳腺的放射剂量为46Gy,瘤床加量后放疗总量至60Gy。放疗采用钴60外放射治疗。患者没有接受辅助内分泌治疗。治疗结束后患者接受外科,化疗科和放疗科的规律随访。随访内容为常规临床检查,每年复查双侧钼靶。

诊疗经过

：患者于2008年12月17日,2009年1月7日,2009年1月28日,2009年2月19日接受了四个疗程的FEC50足量化疗。肿瘤未进展。由于没有获得理想的治疗效果,多科会诊讨论决定更改治疗方案。患者遂于2009年3月12日,2009年4月2日,2009年4月23日,2009年5月14日接受4疗程的多西紫杉醇（75mg/m²）单药化疗。患者同时接受二磷酸盐治疗。化疗结束后临床检查获得临床部分缓解,右乳外上象限肿块退缩至小于2cm,CT检查示肝内病灶完全消失,骨转移灶稳定。CA15-3下降至268（图35-4）。化疗结束后患者接受了来曲唑内分泌治疗。

图35-4　CA15-3变化曲线图

治疗过程中的影像学评价：2009年6月磁共振结果示乳晕后组织形态紊乱,病变组织增强程度较前减缩但仍有晚期显影,病变范围6cm。2009年6月25日肝脏磁共振：肝内多灶性高信号病灶,符合转移性肿瘤的表现,所有病灶均小于1cm,散在于肝内所有分区内。

：患者结束辅助化疗和辅助放疗后,根据临床试验要求,每6月进行一次临床随访,每年接受一次双侧乳腺钼靶检查,腹部B超和胸片。随访至2006年9月均无异常。后患者应家庭原因终止随访。

2008年12月,患者因右侧乳头内陷就诊,体检发现右侧乳头明显内陷伴右上象限结节。钼靶和乳腺B超检查提示ACR5。放射科医师遂在B超指引下施行穿刺活检,活检结果：浸润性小叶癌SBRⅡ级。雌激素受体+++,孕激素受体-,E-Cadherine阴性,CerbB2+。2008年12月MRI检查示病变范围8× 7×3cm占据几乎所有外象限并累及乳晕后（图35-3）。2008年12月同位素骨扫描发现全身多处高代谢病灶提示骨转移（右侧第4、第9肋骨,左侧第9肋骨,左侧骶髂关节,胸骨,胸椎7,8,12,枕骨）。2008年12月全脊柱磁共振证实同位素扫描发现,没有椎体后壁的破坏或硬脊膜外压迫。2008年12月胸腹盆腔CT发现肝脏内多个低密度病灶,边界不清轻度强化。最大径不超过2cm,提示肝转移可能。患者一般情况可,评分为0分。体重107公斤。

图35-3　右侧乳腺钼靶照片（2008年12月）

问题2：对于该患者的多发性实质脏器转移,应该如何治疗？

患者在左侧乳腺癌治疗7年后,再次发现右侧乳腺恶性肿瘤并伴全身实质脏器转移。从两个肿瘤的病理学分析可以发现这是两个病理表现不同的肿瘤：前者是浸润性导管癌而后者为浸润性小叶癌。从第二次乳腺癌的原发部位来看,更支持对侧乳腺第二原发肿瘤的诊断。一般乳腺癌的局部复发或转移多发生在初治后5年内。而第二原发肿瘤的发生率,一般文献报道占到乳腺癌患者的4.5%,其中位确诊时间距初诊多在4年左右（12个月至144个月）,初诊年龄较轻是危险因素。所以,对于乳腺癌患者长期的随访是非常需要的。本病例中的患者由于家庭的原因没能够坚持规律随访,错失了早期诊断的时机也失去了再次治愈的机会。

转移性乳腺癌的治疗,需要考虑多方面的因素。转移灶的发生部位、数目和肿瘤的倍增时间,患者的一般情况和曾经接受的治疗,都是需要衡量的因素。一般来说,对于肿瘤转移灶单纯局限于骨骼系统,倍增速度较慢,初治缓解时间较长而肿瘤细胞表达雌激素受体的,系统治疗措施优先考虑内分泌治疗。相反,对于多发性的内脏器官转移病灶,转移灶发展速度较快,系统治疗优先考虑化疗。而化疗方案的选择,则还需根据既往治疗史、患者的意愿综合考虑。本病例中,患者年龄较轻,一般情况好,而病程进展有相对迅速,所以化疗方案应考虑多药联合化疗。具体药物的选择,还需要考虑其既往化疗药物史。

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