患者女性,46岁。

主诉：便血、排便习惯改变3月余。

现病史：3月前,无明显诱因下出现大便带血,色鲜红,裹在粪便表面,伴大便次数增多,每日4～5次,每次量少,时感肛门坠胀,未予以重视。今为求系统诊治,来我院就诊,门诊直肠指诊检查提示距肛缘6cm处一溃疡性肿块,质硬,可以推动,指套退出有暗红色血迹,门诊肠镜+病理提示：直肠腺癌。盆腔CT检查示：直肠下段肿块,未见周围淋巴结转移。门诊拟“直肠腺癌”收住入院。病程中患者一般情况可,无体重下降,无恶寒发热,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,纳可,夜寐安,小便正常。

既往史：无特殊病史。

个人史：无特殊。

体格检查：T、R、P和BP均正常,神清,全身浅表淋巴结未及肿大,心肺及腹部未见异常,指诊：直肠距肛缘6cm处一溃疡性肿块,质硬,可以推动,指套退出有暗红色血迹。

初步分析：患者中年女性,因“便血、排便习惯改变3月余”入院,结合症状和肠镜检查结果,患者诊断明确：直肠癌。CT检查提示肝脏未见转移灶,肠系膜根部、后腹膜未见淋巴结转移,直肠下段肿块,未见周围淋巴结转移。目前治疗方案考虑为以手术为主的综合治疗方案,限期手术,待病理结果回报决定下一步治疗方案,手术方式采用直肠癌低位前切除术备腹会阴联合切除术,麻醉方式采用全麻。

：术前检查未见明显手术禁忌,进行常规术前准备,在全麻下行直肠癌低位前切除术,手术分离顺利,在直肠完全游离并进行全系膜切除后,在肛提肌水平以“凯图”切断直肠,检查肿块下缘距下切缘距离为2.5cm,从肛门置入29号强生管状吻合器,对合并完成吻合后,发现吻合圈上有涂过龙胆紫的阴道壁组织,提示吻合器可能伤及阴道后壁,检查吻合口,发现在吻合口前侧有一约5mm的缺损,在上下游离吻合口及阴道壁后,在直肠侧和阴道侧各缝合数针,向直肠内注气后未发现气体溢出,提示吻合口无缺损,于骶前放置引流管,从左侧腹部穿孔引出,关闭盆底腹膜及后腹膜,手术完毕。术后第4天,阴道内有血性液体流出,并伴有少量肠黏液,诊断“直肠阴道瘘”,急诊在连续硬膜外麻醉下行横结肠造口术,术后患者恢复良好,于第二次术后第3天开始进食流质饮食,5天后进食半流饮食,腹腔内无明显液体引出,阴道内有少量血性和肠黏液流出,术后病理提示“直肠中分化腺癌,肿瘤侵入浅肌层,无淋巴结转移（0/15）”,术后未行辅助化疗和放疗。术后2月后阴道内无明显液体流出,直肠指诊提示吻合口轻度狭窄,吻合口无明显缺损,阴道检查未见阴道壁明显缺损。术后6月再次随访,阴道内无液体流出,吻合口愈合良好,在阴道侧向吻合口挤压含有美蓝的棉球,直肠侧无美蓝溢出,提示直肠阴道瘘已完全愈合。在术后6月后行横结肠造口还纳术,行造口还纳术后第7天患者恢复良好,切口一期愈合,出院。出院后2周,患者出现会阴部疼痛,疼痛发生第3天发现阴道内有血性液体和粪便流出,诊断为直肠阴道瘘,给予抗感染、局部对症治疗后,阴道瘘无明显好转,但局部感染明显好转,于发生直肠阴道瘘后4周进行了经肛门直肠阴道瘘修补术,术后5天发现局部感染,手术失败,于一周后行再次横结肠造口术。

最后诊断：直肠癌术后直肠阴道瘘。

：现患者距第二次造口术后4月余,无阴道内出血、无肠黏液流出,仍保留横结肠造口,在腰麻下行直肠阴道瘘修补加左侧大阴唇筋膜瓣间置手术,现术后1个月,局部已愈合良好,继续观察,待术后3个月检查若直肠阴道瘘完全愈合后再行造口还纳术。

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