患者女性,76岁。

主诉：上腹不适半月余,意识模糊3天。

现病史：患者于半月前无明显诱因出现右上腹隐痛,乏力明显,伴纳差,偶有恶心,无呕吐、头痛。外院CT提示肝右叶巨大低密度肿块,大小约8cm×8cm,平扫密度较均匀,可见一个小条片状坏死区,增强无明显强化,内部可见强化的血管影（图30-1）。经外院会诊后考虑为“原发性肝癌”,未行手术、介入等抗肿瘤治疗,予以静脉营养、对症处理。3天前患者出现意识模糊,能唤醒,能言语,无明显感觉、运动和定向障碍。

图30-1　肝脏CT扫描。平扫可见肝右叶巨大低密度肿块，大小约8cm×8cm，平扫密度较均匀，可见一个小条片状坏死区（左）；增强无明显强化，内部可见强化的血管影（右）

图30-1　肝脏CT扫描。平扫可见肝右叶巨大低密度肿块，大小约8cm×8cm，平扫密度较均匀，可见一个小条片状坏死区（左）；增强无明显强化，内部可见强化的血管影（右）

既往史：否认有乙肝、肝硬化、高血压和糖尿病病史。

个人史：无异常。

家族史：无异常。

体格检查：T、R正常,H 65次/分,血压125/85mmHg。患者体胖,精神差,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,皮肤黏膜无黄染,无皮疹、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏听诊无病理性杂音,腹软,右上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及腹部包块,肝脾触诊不满意,四肢肌力、肌张力正常。

初步分析：此患者最典型的症状是上腹部不适、意识模糊和纳差。上腹部不适,考虑与肝脏巨大占位有关；意识模糊首先要想到与进食差有关,以及由此引起的水、电解质紊乱,如低血糖、低血钠等。此外,肝脏巨大占位,患者是否肝功明显异常也在考虑当中,因为肝功能不全出现肝性脑病时也会引起意识改变。

：入院后急查血常规、电解质,提示低钠血症,血钠122.3mmol/L,氯91.8mmol/L,立即予以静脉补钠,随后患者意识、精神明显好转。次日查ALT 104U/L,AST 224U/L,γ-GT 182U/L, AKP 22U/L,血氨36μmol/L,ALB 26.7g/L,TB 23.5mmol/L,血钠已升至127mmol/L。尿常规：酮体4+,蛋白1+,潜血1+。肿瘤标志物检查：CA125 46.7U/ml,CEA 2.08μg/L,AFP 1.66IU/ml, CA199 18.07U/ml。乙肝、丙肝抗体阴性。以上结果显示患者肝功能差,考虑与肝脏巨大占位有关。意识不清经补钠后有好转。由于患者无乙肝病史,入院查乙肝、丙肝抗体阴性,是否为原发性肝癌仍不明确。2日后在患者清醒的情况下,行B超定位下肝包块穿刺活检,结果提示“肝恶性淋巴瘤（弥漫大B细胞型）”,免疫组化：CD20（+）,Hep（-）,CK（-）。因此我们准备护肝、加强营养,争取进一步治疗的机会。然而2日后患者病情迅速恶化,出现烦躁不安,相继出现意识模糊、昏迷,查血氨220μmol/L,Na⁺130mmol/L,K⁺ 3.21mmol/L,CO₂结合力19mmol/L；查体示昏迷,呼之不应,瞳孔直径3mm,对光反射迟钝。予以纠正血氨等措施,但效果差,请神经内科会诊后考虑昏迷与肝性脑病有关,无脑血管意外体征。1日后患者抢救无效死亡。

最后诊断：肝右叶恶性淋巴瘤（弥漫大B细胞型）；肝性脑病。

：患者出现肝昏迷,抢救无效死亡。

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