病例A

陈某，男，43岁。

主诉：反复上腹痛伴身目黄染4月。

现病史：患者4月前无明显诱因出现上腹疼痛，向背部放射，与进食、体位无关，伴皮肤、巩膜黄染，在我院消化科就诊，当时查MRI、CT示：肝内胆管轻度扩张，未见明确占位，TB 123.6μmol/L，对症支持治疗后腹痛缓解，黄疸消退，患者要求出院，出院时TB 40μmol/L。1月前患者再次出现皮肤巩膜黄染，伴畏寒、寒战、发热，体温最高40℃，在广东省人民医院查MRI示：肝门部胆管癌。起病以来体重下降5kg。于2008年12月20日入院。

既往史：既往糖尿病病史多年。

体格检查：皮肤、巩膜重度黄染。腹平软，未触及包块，肝脾肋下未及。

诊断：肝门部胆管癌。

辅助检查：2008-12-23上腹部CT平扫加增强：肝门区胆管内肿块，符合肝门部胆管癌，肿瘤侵犯肝右前叶胆管、肝总管和胆总管上段，肝内胆管普遍性扩张，门脉右前支受压变扁、显影不佳，脾大（图1）。2008-02-29经PTCD管胆道造影：肝内胆管扩张，以右肝明显，左右肝管、肝总管、胆总管上段见铸型充盈缺损，造影剂可以进入十二指肠，符合肝门部胆管癌，累及左右肝管、肝总管，胆总管中上段。

图1 病例A上腹部CT平扫加增强：肝门区胆管内肿块，符合肝门部胆管癌，肿瘤侵犯肝右前叶胆管、肝总管和胆总管上段，肝内胆管普遍性扩张，门脉右前支受压变扁、显影不佳，脾大

2008-12-22B超造影：肝门部胆管、右肝管至S5、S8肝内胆管内实性回声，考虑胆管癌。肝功能：TB 363.4μmol/L，DB 286.1 μmol/L，ALB 34g/L。肿瘤标志物：AFP 33.19μg/L，CA19-9＞12000U/ml。肝炎系列和乙肝标志物：HBsAg（+），HBeAb（+）。

病例B

王某，男性，38岁。因“原发性肝癌术后2年，发现肝门区占位2月”于2008-04-07入院。

现病史：患者2年前因“原发性肝癌合并右肝管内癌栓”于当地医院行“右肝肿块切除+右肝管取癌栓术”。10月前患者出现身目黄染，当时查肝功示TB73μmol/L，在我院行“胆总管探查、术中胆道镜探查术”，术中发现胆总管内少量胆泥样物，未见结石、肿瘤。6月前因“升结肠癌”在当地医院行“升结肠癌根治术”，术后行FOLFOX方案化疗7次。2月前CT发现肝门占位，示：肝门区胆管梗阻并肝内胆管扩张，肿块与肝门区术后粘连鉴别。

既往史：乙肝“小三阳”史15年余。

体格检查：巩膜轻度黄染。

初步诊断：①肝门区占位：原发性肝癌复发合并胆管癌栓？②肝门部胆管癌？③原发性肝癌术后；④升结肠癌根治术后。

辅助检查：2008-04-08肝胆脾胰B超：肝内胆管普遍性扩张，胆总管中段实性病变，2.9cm×1.6cm，疑癌栓。2008-04-09超声介入下行PTCD置管引流术，每天引流＞1000ml。2008-04-14经PTCD造影（G13955）：肝内胆管扩张，未见造影剂进入肠道。2008-04-17超声内镜：胆总管中上段实性肿物，3.2cm×2.8cm，部分突破胆管壁向外生长，考虑：①胆总管乳头状腺癌；②不除外转移癌。肝功+生化：GGT 624U/L，TB 46.2μmol/L。肿瘤标志物：AFP 9.91μg/L，CA19-9 12.16U/ml。肝炎系列和乙肝标志物：HBsAg（+），HBeAb（+）。

诊疗经过

患者于2008-12-25在B超引导下放置PTCD管引流。根据患者病史及上述辅助检查，经全科病例讨论，诊断为：肝门部胆管癌，拟行肝门部胆管癌根治术。2009-01-22行“右半肝切除、胆总管切开取癌栓术、T管引流术”，术中所见：术中冰冻活检：肝的恶性肿瘤，大片凝固性坏死。术后病理：送检17cm×10cm×6cm肝脏组织一块，切面肝门部见灰白质硬区域，大小为4cm× 3cm，肿物无包膜，边界不清，肿物周围可见散在灰白小结节。免疫组化：CK（+）、CK18（+）、AFP（+）、M-CEA（-）、Vim及CD34显示丰富的血管增生。结论：病变符合肝细胞癌，梁索型，Ⅱ级。术后患者行PTCD引流27d，TB下降至106μmol/L。

诊疗经过

根据患者病史、体征及辅助检查，经全科病例讨论，诊断为胆总管癌，拟行胆总管探查术。2008年4月23日在气管内麻下行“胆总管切开取癌栓、T管引流术”。术中见胆总管扩张明显，直径4cm，内可触及4.0cm×3.5cm肿物，切开胆总管探查见胆总管内椭圆形肿物，表面菜花状，有蒂与胆总管壁相连，切除小块送检冰冻病理，示：原发性肝癌。术后病理：送检4.0cm×3.2cm组织一块，切面灰白，质中。镜下：肝细胞癌，梁索型，Ⅱ～Ⅲ级。