病例A

陈某,男,43岁。

主诉：反复上腹痛伴身目黄染4月。

现病史：患者4月前无明显诱因出现上腹疼痛,向背部放射,与进食、体位无关,伴皮肤、巩膜黄染,在我院消化科就诊,当时查MRI、CT示：肝内胆管轻度扩张,未见明确占位,TB 123.6μmol/ L,对症支持治疗后腹痛缓解,黄疸消退,患者要求出院,出院时TB 40μmol/L。1月前患者再次出现皮肤巩膜黄染,伴畏寒、寒战、发热,体温最高40℃,在广东省人民医院查MRI示：肝门部胆管癌。起病以来体重下降5kg。于2008年12月20日入院。

既往史：既往糖尿病病史多年。

体格检查：皮肤、巩膜重度黄染。腹平软,未触及包块,肝脾肋下未及。

诊断：肝门部胆管癌。

辅助检查：2008-12-23上腹部CT平扫加增强：肝门区胆管内肿块,符合肝门部胆管癌,肿瘤侵犯肝右前叶胆管、肝总管和胆总管上段,肝内胆管普遍性扩张,门脉右前支受压变扁、显影不佳,脾大（图29-1）。2008-02-29经PTCD管胆道造影：肝内胆管扩张,以右肝明显,左右肝管、肝总管、胆总管上段见铸型充盈缺损,造影剂可以进入十二指肠,符合肝门部胆管癌,累及左右肝管、肝总管,胆总管中上段。

图29-1　病例A上腹部CT平扫加增强：肝门区胆管内肿块，符合肝门部胆管癌，肿瘤侵犯肝右前叶胆管、肝总管和胆总管上段，肝内胆管普遍性扩张，门脉右前支受压变扁、显影不佳，脾大

2008-12-22B超造影：肝门部胆管、右肝管至S5、S8肝内胆管内实性回声,考虑胆管癌。肝功能：TB 363.4μmol/L,DB 286.1 μmol/L,ALB 34g/L。肿瘤标志物：AFP 33.19μg/L,CA19-9＞ 12000U/ml。肝炎系列和乙肝标志物：HBsAg（+）,HBeAb（+）。

诊疗经过

：患者于2008-12-25在B超引导下放置PTCD管引流。根据患者病史及上述辅助检查,经全科病例讨论,诊断为：肝门部胆管癌,拟行肝门部胆管癌根治术。2009-01-22行“右半肝切除、胆总管切开取癌栓术、T管引流术”,术中所见：术中冰冻活检：肝的恶性肿瘤,大片凝固性坏死。术后病理：送检17cm×10cm× 6cm肝脏组织一块,切面肝门部见灰白质硬区域,大小为4cm× 3cm,肿物无包膜,边界不清,肿物周围可见散在灰白小结节。免疫组化：CK（+）、CK18（+）、AFP（+）、M-CEA（-）、Vim及CD34显示丰富的血管增生。结论：病变符合肝细胞癌,梁索型,Ⅱ级。术后患者行PTCD引流27d,TB下降至106μmol/L。

诊疗经过

：根据患者病史、体征及辅助检查,经全科病例讨论,诊断为胆总管癌,拟行胆总管探查术。2008年4月23日在气管内麻下行“胆总管切开取癌栓、T管引流术”。术中见胆总管扩张明显,直径4cm,内可触及4.0cm×3.5cm肿物,切开胆总管探查见胆总管内椭圆形肿物,表面菜花状,有蒂与胆总管壁相连,切除小块送检冰冻病理,示：原发性肝癌。术后病理：送检4.0cm×3.2 cm组织一块,切面灰白,质中。镜下：肝细胞癌,梁索型,Ⅱ～Ⅲ级。

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