患者，男性,广东省河源市龙川县人,41岁。

主诉：间断左下腹隐痛不适4月余。

现病史：患者4个月前无明显诱因出现左下腹隐痛不适,疼痛能忍受,感间断乏力,休息后好转,无畏寒发热,无恶心呕吐,未就诊。症状逐渐加重,后前往越南当地医院就诊,门诊查腹部超声提示肝内多发占位病变,考虑肝癌可能性大。医院给予止痛及对症支持治疗（具体不详）后症状好转出院。现回国为进一步治疗前来我院就诊。门诊以“肝内占位待查”收入院。起病以来患者精神睡眠较好,食欲良好,大小便正常,体重减轻约2kg。

既往史：发现“乙肝表面抗原阳性”十余年,未接受正规治疗,既往肝功能不详。既往有“双肺结核”病史,经抗结核治疗后治愈。十五年前患“登革热”,已治愈。无重大外伤手术史,无药敏史,无输血史,预防接种史不详。

个人史：原籍出生长大,吸烟十多年,平均20支/日,偶尔饮酒,生活习惯规律。

婚育史：适龄结婚,婚后育有一子、两女,小女儿“乙肝表面抗原”阳性。夫妻感情和睦,爱人体健。

家族史：父亲因“肝硬化”去世,母亲健在。兄弟三人,长兄死于“肝癌”。

体格检查：T、R正常,P 82次/分,BP 123/90mmHg。神志清楚,对答切题,面色晦暗,皮肤巩膜未见黄染,浅表淋巴结无肿大。肝脾肋下未触及。腹部平软,全腹无压痛及反跳痛。移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。

初步分析：患者中年男性,以“间断左下腹隐痛不适4月余,加重伴乏力、消瘦2月余”入院。既往有“乙型肝炎”病史。根据腹部超声检查结果,初步诊断“原发性肝癌”。尚需完善上腹部CT/ MRI检查,“乙型肝炎”表面标志物、甲胎蛋白（AFP）、肝功能等相关检查,以进一步确诊。

：入院后完善实验室、影像学等相关检查。实验室检查结果如下：血常规：WBC 7.35×10⁹/L,RBC 5.56×10¹²/L,HGB 125g/L,PLT 161×10⁹/L。肝功能：AST 118U/L,ALT 116U/L, ALB 41.5g/L,TBIL 26.4μmol/L,DBIL 8.4μmol/L。生化检查无异常。AFP 25.2ng/ml。PT 12.5s。“乙型肝炎”抗原、抗体标志物检查提示“乙肝小三阳”。HBV-DNA定量3.06×10⁶ IU/ml。上腹部MRI检查结果提示：肝S4/5段巨块型肝癌,并肝内多发转移,病灶直接侵犯肝右静脉、门静脉左支远端、门静脉右前支,门脉主干未见癌栓；胸12椎体、左侧椎板骨转移；肝硬化；慢性胆囊炎（图28-1）。胸部X光片检查提示：双上肺陈旧性结核,未见转移瘤。心电图检查未见异常。综合考虑：患者肝功能轻度异常, AFP 25.2ng/ml,小于400ng/ml；MRI检查提示肝内有多发占位,伴椎体转移；B超检查肝内占位；根据BCLC分期指导原则, AFP阴性、乙肝阳性患者,有两个以上影像学证据证明肝内占位即可诊断为原发性肝癌。患者左下腹隐痛考虑为胸12椎体、左侧椎板骨转移,肿瘤侵犯相关神经丛所引起的牵涉痛。2008-09-01我们为患者行“肝动脉化疗栓塞（TACE）+药盒（PCS）”治疗。术中造影发现肝内斑片状肿瘤染色,肿瘤血供丰富（图28-2A）。肝内造影未发现明显肝动脉-门静脉/肝静脉瘘。术中使用“洛铂50mg+丝裂霉素10mg+超液化碘油10ml”进行肝动脉化疗栓塞。最后使用直径1mm大小明胶海绵颗粒栓塞肝左及肝右动脉。术后第三天患者开始口服“多吉美”,剂量为400mg bid。继续给予内科护肝、抗病毒及免疫支持治疗。一周后患者左侧锁骨下区肝动脉药盒伤口不愈合,术后第九天出现缝线处伤口断裂,最终为患者拔除肝动脉药盒,皮肤伤口形成慢性窦道,三个月后愈合。患者服药期间并没有出现皮疹、脱发、手足反应等副作用。

图28-1　MRI轴位增强扫描显示肝内多发病灶，动脉期明显强化（A）；MRI轴位增强扫描静脉期显示胸12椎体骨转移病灶（B）

图28-1　MRI轴位增强扫描显示肝内多发病灶，动脉期明显强化（A）；MRI轴位增强扫描静脉期显示胸12椎体骨转移病灶（B）

最后诊断：原发性肝癌（肝细胞型）伴胸12椎体、左侧椎板转移。

：患者于第一次TACE术后十天出院,出院后继续口服多吉美、护肝及抗病毒药物。出院一个月后返院复诊,上腹部CT提示：肝内多发子灶存活,血供丰富。于是我们经右侧股动脉入路为患者行第二次肝动脉化疗栓塞术,手术用药同第一次TACE（图28-2B、C和D）。此后患者每月返院复诊。截止到2009-03-16我们共为患者行TACE治疗四次,肝内病灶基本稳定。期间患者坚持服用“多吉美”,除动脉药盒伤口不愈合外,无其他不良反应。2009-04患者出现左下肢无力,肌力Ⅰ级。查上腹部CT发现胸12椎体、左侧椎板转移灶增大,考虑转移病灶压迫神经根致左下肢无力。2009-04-16我们为患者行第五次TACE治疗,同时经脊髓动脉及肋间动脉等对胸12椎体、左侧椎板转移灶进行化疗栓塞。术后患者左下肢肌力恢复至Ⅲ级。2009-05-20再次复查上腹部CT提示：肝内较多无碘油病灶出现完全性的液化坏死（图28-3）,未再对患者行TACE治疗,患者继续服用“多吉美”。2010-04-16患者因肝肾功能衰竭死亡,总生存期18个月。

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