患者老年男性。

主诉：间歇性上腹部隐痛6月,左下肢水肿2周。

现病史：患者6月前无明显诱因下出现间歇性上腹部隐痛,不伴放射痛,伴反酸、嗳气,无腹胀,无咯血便血,无黑便,于当地医院就诊,行胃镜检查提示为慢性胃炎,予奥美拉唑、硫糖铝等药物治疗后,症状有所好转,但很快症状反复。2周前出现左踝部及左足背凹陷性水肿,活动后明显,休息时稍减轻,无颜面部水肿,无尿少及血尿,无下肢疼痛及麻木,无间隙性跛行,无腰酸腰痛,无胸闷、心悸、气急,水肿渐加重蔓延至小腿。遂来我院就诊,起病以来,患者精神、胃纳尚可,无伴畏寒发热,大小便正常,体重减轻约5kg。

既往史：无异常。

个人史：无异常。已婚已育。

家族史：无异常。

体格检查：T、R正常,P 78次/分,BP 132/86mmHg,体型稍瘦,神清,浅表淋巴结未触及肿大,上腹部轻压痛,无反跳痛,未触及肿物,左下肢皮肤无红肿,明显指凹性水肿,双下肢膝下15cm小腿周径右侧41cm、左侧45cm,膝上20cm大腿周径右侧60cm,左侧68cm,心肺未见异常。

初步分析：患者老年男性,以腹痛、左下肢水肿为主要临床表现。根据当地医院胃镜结果,且经过制酸、保护胃黏膜等治疗,症状可缓解,我们考虑上腹部隐痛为慢性胃炎引起,但患者为老年男性,且近来有体重下降,同时要警惕胃恶性肿瘤可能。单侧下肢水肿的常见原因有下肢深静脉血栓形成、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎,患者左下肢张力较高,皮肤无红肿,患肢无压痛,无发热等感染征象,初步考虑为下肢静脉回流因素引起水肿。

：入院后行常规检查,血尿常规正常,血生化示肝肾功能正常,血白蛋白30g/L,心电图、X线胸片正常,彩超提示双侧肾血管、肾实质正常,心脏彩超示心脏舒张功能稍减退,余心脏结构及大血管未见明显异常,结合患者为单侧下肢水肿,可排除由于肾脏因素、心脏因素、营养不良因素等原因引起的下肢水肿。血管彩超示左侧髂总静脉旁淋巴结肿大,压迫髂总静脉致管腔显著狭窄,考虑左下肢水肿与淋巴结肿大压迫髂总静脉、静脉回流受阻有关。那什么原因引起淋巴结肿大？其他部位是否有肿大淋巴结？查体无浅表淋巴结肿大,加做胸部及全腹盆腔CT检查示：心肺未见异常,无纵隔增宽、肺门增大,无纵隔及肺门淋巴结肿大；肝胆脾未见异常,胃体、胃窦部胃壁弥漫性增厚,胃周多发性肿大淋巴结,腹主动脉旁、髂总动脉旁及盆腔内见多个肿大淋巴结影,以左侧明显,部分淋巴结融合,左侧病灶挤压左侧髂总静脉。胃壁增厚伴胃周及腹膜后淋巴结肿大,是淋巴瘤还是胃癌伴淋巴结转移？患者血常规中淋巴细胞无相对或绝对增多,查肿瘤标志物：血清甲胎蛋白、CA125、CA19-9、CA129均为阴性,癌胚抗原明显升高；因此诊断上我们倾向于胃癌伴淋巴结转移。为了明确诊断,进一步检查,消化道钡剂检查见食管吞钡通畅,黏膜显示清晰完整,管壁蠕动良好,胃体胃窦部黏膜明显增粗、扭曲,未见充盈缺损及龛影,胃壁僵硬,蠕动缓慢,排空延迟；胃镜检查示胃体胃窦部黏膜呈脑回状增生隆起,病理活组织检查（活检）示：印戒细胞癌。至此,我们考虑为胃癌并淋巴结转移可能性大,行手术治疗。术中见胃体窦部胃壁增厚,肿瘤已侵出浆膜层,肠壁及肠系膜多发转移结节,胃周及腹膜后多发肿大淋巴结,已无法根治,故行姑息性胃全切除及腹膜后淋巴结活检术,术后病理结果示病变胃印戒细胞并腹膜后淋巴结转移。

最后诊断：胃印戒细胞癌并淋巴结转移cT₄N₂M₁Ⅳ期

：术后恢复良好,给予ECF方案化疗后3个月CT复查,显示腹膜后淋巴结明显缩小。

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