患者男性，广东省东莞市人，16岁。

主诉：间断痰中带血8月，鼻出血10天。

现病史：患者8个月前无明显诱因开始出现回吸性痰中带血，暗红色，量不多，能自止，否认鼻塞、流涕、耳闷、头痛等伴随症状。起初半年，患者在休息后症状可部分缓解，故一直未予重视和诊治。此后两个月症状发生频繁，曾在当地乡镇医院就诊，以“慢性鼻炎”治疗，症状无明显好转，仍间断痰中带血。10天前左侧鼻腔无明显诱因发生鼻出血，量约30ml，紧急前往当地市级医院就诊，经鼻内镜检查发现鼻咽部肿物，并行鼻咽部CT扫描，显示鼻咽部占位性病变，性质待定。为进一步诊治，患者遂来我院就诊，门诊行鼻内镜检查发现左侧后鼻孔、鼻咽部肿物阻塞，肿物整体呈分叶状，表面黏膜尚光滑，血管扩张，鼻咽部顶后壁可见腺样体增生（图1A和B），故以“鼻咽部肿物性质待查”收入院治疗。起病以来，精神、胃纳尚可，体重无明显下降，大小便正常。

图1 鼻咽癌术前内镜下见结节状瘤体突入左后鼻孔（A）；术前内镜下见瘤体与腺样体组织并存（B）；术后1 周内镜下见鼻咽部大量伪膜形成（C）

既往史：平素身体健康状况良好，无慢性病史、传染病史、外伤史、手术史以及药物、食物过敏史。

个人史：无异常。

家族史：无遗传病与肿瘤病史。

体格检查：T 37.2℃，R 20次/分，P 80次/分，BP 100/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身毛发分布均匀，皮肤及黏膜无紫绀、苍白、黄染，未见皮疹、皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，无皮下血肿。眼睑无水肿及下垂，眼球无凸出及凹陷、斜视、震颤及运动障碍，巩膜无黄染，直接和间接对光反射均灵敏。口唇无紫绀，无龋齿、义齿及缺齿。胸廓无畸形，左右对称，双侧活动度一致。双肺听诊呼吸音清，未闻及胸膜摩擦音、干湿性啰音，双肺上下界无异常。叩诊心界正常，听诊心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部触诊平软，未触及肿块、压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，听诊肠鸣音3～5次/分，移动性浊音阴性。肝脾肋下未触及，无叩压痛。活动自如，双下肢无凹陷性水肿。躯体生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查：双侧耳前、耳后无瘘管；双侧耳廓无红肿、压痛、牵拉痛；双侧外耳道无红肿、压痛、分泌物、赘生物，后上壁无塌陷；右侧鼓膜完整，无变形、红肿、积液征。左侧鼓膜完整，轻度内陷，稍混浊。双侧前鼻孔无畸形，鼻中隔居中，下鼻甲和中鼻甲无红肿，鼻道未见明显分泌物、新生物。鼻咽部见左侧后鼻孔肿物阻塞，肿物表面见血管扩张。口咽部腭舌弓、腭咽弓及悬雍垂黏膜无红肿、溃疡，口咽后壁无明显淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，陷窝口无分泌物，舌根部无明显增生，会厌无红肿，抬举可，双侧室带、声带无充血、肿胀，亦无新生物，运动和闭合良好，双侧梨状窝无积液。

初步分析：患者青少年男性，主诉“间断痰中带血8月，鼻出血10天”，曾在外院误诊为“慢性鼻炎”，治疗无效果。外院近期鼻咽部CT扫描和本院鼻内镜发现鼻咽部顶后壁占位性病变，性质尚未确定。从患者年龄、病史与症状分析，可初步排除鼻咽部腺样体肥大，而结合患者的体格检查、专科检查情况，应考虑鼻咽部各种良性、恶性肿瘤的可能。

入院后行常规相关检查，包括血常规、尿常规、血液生化、胸片以及心电图等，未见明显异常。为明确诊断，请我院放射科对患者外来CT片进行会诊，报告结果考虑：鼻咽纤维血管瘤可能性较大；与此同时，申请到市肿瘤医院进行血清EB病毒抗体检测，结果显示EB病毒壳抗原EBVCA-IgA阳性（滴度1∶40），而EB病毒早期抗原EBEA-IgA阴性。综合考虑各种临床资料，尽管血清学指标提示存在鼻咽癌可能，宜进行鼻咽部组织活检与病理诊断，但鼻咽部专科检查与CT扫描考虑鼻咽纤维血管瘤可能性较大，活检存在严重鼻咽出血的潜在风险，有悖于临床诊疗规范。由于患者系青少年男性，病史较长，且全身未见淋巴结肿大体征，故临床诊断更倾向于后者，而手术治疗成为唯一选择。经术前准备后，实施了全麻插管下经口咽部内镜下鼻咽部肿物切除术，术中发现肿物容易出血，基底部位于咽鼓管圆枕，沿着肿物边界作整块切除，并选择腺样体组织和肿瘤组织各一处分别送检。术后病理诊断报告：腺样体送检组织符合（鼻咽）黏膜慢性炎，而肿瘤送检组织见黏膜组织内多量扩张的血管，并见多灶核肥大细胞，免疫组化结果见大细胞CK（+），Vimentin（-），EMA（+），结合HE形态及免疫组化结果，并经科内会诊，病变符合鼻咽未分化型非角化性癌。术后1周内镜下见鼻咽部大量伪膜形成（图1C）。

最后诊断：鼻咽部未分化非角化性癌。

在病理诊断确诊后，患者即转往肿瘤医院接受为期8周（60Gy）的放射治疗，在放疗后1年的随访中，未见明显复发与转移征象。