男性，33岁，汉族。

主述：反复头痛两周。

病史：患者于两周前无明显诱因出现头痛，为胀痛，阵发加重，伴头晕、恶心、多次呕吐胃内容物，非喷射性，无畏寒、发热，无昏迷、抽搐，无记忆、语言障碍，无肢体感觉、活动障碍，无大小便失禁，体重无明显减轻。

既往史：否认肝炎、结核、糖尿病史，否认中耳炎、鼻窦炎史，无吸烟史。

个人史：无异常。

家族史：无特殊。

体格检查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动好，视物无重影，视野粗测无异常，查眼底视乳头水肿。各颅神经未见异常。颈软，四肢肌力、肌张力、感觉、反射未见异常。病理征阴性。急诊头颅CT平扫显示右颞顶叶大脑镰旁见一环形混杂密度肿块影，大小约31mm×43mm，边缘清楚，其内可见结节状稍高密度影。周围可见大片状不规则形低密度水肿带（图1）。右侧脑室受压变形，中线结构左移。

图1 头颅CT 平扫＋增强

初步诊断：①颅内肿瘤。急诊给予甘露醇脱水、丙戊酸钠口服，同时给予补液和营养支持。患者症状缓解，头痛减轻；②颅内感染。

初步分析：患者以头痛为主要症状，伴有呕吐，视乳头水肿，脱水治疗有效，可以明确是颅内压增高引起的头痛，结合CT资料，颅内高压的原因以脑肿瘤的可能性最大。病变位于颞顶叶深部，该部位发生的肿瘤，首先要考虑恶性星形细胞瘤，其次是转移瘤、室管膜瘤等。颅内感染未能排除，首先要考虑脑脓肿，但患者无中耳炎、鼻窦炎病史，发病以来无寒战、发热，但不能除外隐源性脑脓肿；另外要考虑脑结核瘤，但这类患者癫痫发生率高，多有其他部位的结核病史。腰穿行脑脊液常规和生化检查可以快速筛查感染，但由于病变位于幕上，水肿明显，中线移位，禁忌行腰穿检查。即预约MRI平扫加增强扫描，同时要积极对症治疗，包括脱水、抗癫痫药物治疗和激素治疗。激素通过降低肿瘤毛细血管通透性来减轻水肿，通常选用地塞米松，它的盐皮质激素样作用相对较低，水钠潴留发生率低，优于其他激素类药物；另外地塞米松引起感染和认知功能损害的发生率低。

就诊第三天，MRI提示：右侧颞顶叶深部白质内见一椭圆形样肿块异常信号影，大小约48mm×31mm，肿块信号不均匀，T₂WI及FLAIR呈现斑片状高信号及斑点、小片状低信号，T₁WI呈现斑片状稍低信号及斑点、条索状稍高信号，肿块外围见一稍短T₂稍短T₁条状环形灶。肿块占位效应较明显，中线向左侧移位，右侧侧脑室后角受压稍变形、向外侧移位，向下压迫胼胝体右侧压部，并见胼胝体压部结构不清。肿块边界稍清，肿块周围见明显片状水肿灶信号。增强肿块不规则强化明显，周围呈环状不规则强化，内呈斑片状强化。并见坏死囊变区，未见强化。收入院进一步治疗。

病情分析：结合临床及影像学检查结果，需要鉴别恶性星形细胞瘤和转移瘤。恶性星形细胞瘤的诊断支持点：病程短，发展迅速；有头痛、呕吐等颅内高压症状；MRI显示的肿瘤周边强化及瘤周明显水肿，符合Ⅲ～Ⅳ级星形细胞瘤的影像学特点。不支持点：恶性星形细胞瘤的强化常常不规则，边界不清楚，少见边界清晰的类环形强化。转移瘤可以出现与本例类似的增强MRI表现，但不支持点有：男性最常见脑转移瘤是肺癌，患者33岁，该年龄段的肺癌发病率较低，其他恶性肿瘤的发病率也不高；无体重明显减轻症状；查体未听到啰音，肝不大；MRI显示肿瘤位于白质深部，并非转移瘤常见的白质灰质交界部位。结论：转移瘤未能排除。需行胸部照片，腹部超声，以及查血清肿瘤标记物。

辅助检查：AFP、PSA等阴性。胸片未见异常。

患者后行开颅手术全切除肿瘤。因术中见肿瘤周围水肿明显，关颅后随即行同侧去骨瓣减压术。术后早期复查CT肿瘤全切除。术后第二天腰穿压力330mmH₂O，予甘露醇125ml q6h脱水，后逐渐停药。复查MRI与前对比肿瘤已经切除，术区局部残留，少量积血；邻近脑组织水肿，中线结构及胼胝体压部形态基本恢复正常。拆线出院。

病理诊断：镜下：肿瘤由弥漫增生的胶质细胞和部分胞浆丰富的节细胞组成，间质血管较丰富。形态符合节细胞胶质瘤，WHOⅡ级。免疫组化：GFAP（+），Vimentin（-），MGMT（-），CgA（-），Ki-67约2%阳性。

最后诊断：右侧颞顶叶节细胞胶质瘤。