患者男性，潮州人，62岁。

主诉：食管癌根治术后2年，反复吞咽困难1个月。

现病史：患者2006年3月因“下段食管腺癌”在当地医院行“食管癌根治术”，术后未予放化疗，后因“食管-胃吻合口瘘”再次手术（具体术式不详），术后再次出现吻合口瘘，于2007年在外院行“食管带膜支架置入术”，术后出现间歇性吞咽困难，食管造影示“支架上端食管纵隔瘘”。2008年3月在我院再次行“内镜下食管加膜支架置入术”。2008年9月始患者又出现吞咽困难，伴胸骨后及背部疼痛，体位改变时明显，胃镜检查示“支架上端肉芽样肿物增生，堵塞支架入口”，先后两次在我院消化内科行食管增生肉芽组织高频电切术+氩离子电凝消融术，术后病理示黏膜慢性炎症、食管鳞状上皮增生。3天前患者症状复发，在我院门诊行食管造影示支架上端食管狭窄，未排除肿瘤复发，遂于2008年10月27日入我院食管胃肠外科治疗。近半年来患者精神胃纳差，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便，大小便正常，体重下降6kg。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史。

个人史：无异常。已婚已育。

家族史：无家族遗传病史可查。

体格检查：T、R正常，P80次/分，BP117/73mmHg，体型消瘦，神清，全身浅表淋巴结未扪及肿大，左侧胸部第7肋间见斜行手术瘢痕，双侧呼吸运动度一致，双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，心脏相对浊音界叩诊无扩大，未闻及病理性杂音，腹部无压痛，余未见异常。

辅助检查：胃镜、上消化道造影如下（图1）和（图2）。

图1 放置第2枚支架前（A）；放置第2枚支架（B）；放置第2枚支架后3月（C）；内镜下电切及消融后（D）

图2 术前食管造影示支架入口狭窄（A）；支架下段位于残胃内（B）

初步分析：患者老年男性，食管腺癌术后反复吞咽困难。根据食管造影及胃镜检查，吞咽困难主要系食管狭窄所致。狭窄原因考虑有：①吻合口瘘及食管支架导致吻合口瘢痕增生；②两个食管支架重叠、变形；③不排除食管癌术后复发可能。患者门诊食管造影疑有食管癌术后复发，因此入院后需首先明确有无肿瘤复发转移，如局部复发或区域淋巴转移可考虑再次手术，如广泛转移，手术切除意义不大；如无肿瘤复发，患者行肉芽组织电切及消融术疗效差，且第3次放置食管支架难度大，患者也表示不接受，故可能需手术切除病变食管。但考虑到患者术后吻合口瘘，食管周围粘连严重；两次放置支架导致需切除较长食管，手术难度极大；且患者体型瘦小，术前存在营养不良，术后易出现心肺并发症，手术风险较大，因此下一步治疗是否选择手术需要慎重考虑。

入院后患者肿瘤标志物检测皆正常；CT检查显示食管下段管壁明显增厚，局部管腔闭塞，膈下及纵隔淋巴结肿大，考虑食管癌术后复发。为明确诊断，行PET/CT检查，结果示支架上缘及纵隔内、膈下淋巴结异常放射性浓聚灶，考虑术后局部复发及淋巴结转移，食管下段腺癌术后复发并食管梗阻。为制订进一步治疗方案，进行了多学科讨论：放射科阅片后考虑患者术后局部复发伴区域淋巴结转移可能，伴有食管狭窄；病理科会诊患者首次手术切除标本玻片，证实为食管腺癌，此外入院前两次内镜电切标本均为食管鳞状上皮增生，伴炎症反应；消化内科认为患者已放置两枚支架，目前存在支架移位，不宜第三次放置支架，而行肉芽电切或消融术极易短期复发，如确实无法手术可考虑再次内镜下治疗；化疗科认为患者第一次手术后未行化疗，目前考虑复发，但无病理学证据，且患者食管严重梗阻，并已放置支架，不适宜行放化疗；ICU、麻醉科、心内科等会诊后，评估患者心肺功能可耐受手术；我科认为虽然患者再次手术难度大，但为潜在可切除性食管癌，且患者病情特殊，非手术治疗难以解除患者食管梗阻，此外患者家属亦要求手术治疗。多学科讨论决定的下一步治疗方案：手术治疗。遂予完善术前准备，包括肠外营养支持，于2008-11-07在全麻下行左胸腹联合切口食管中下段切除、弓上食管胃吻合术，术中探查见左侧胸腔广泛粘连，主动脉弓下3cm至食管胃吻合口上2cm食管变硬，与周围组织致密粘连，左肺门见多枚肿大质软淋巴结；用超声刀分离食管与周围组织直至弓上，并清扫肺门淋巴结，过程中致左支气管穿孔，予可吸收线缝合修补；游离胃，清扫第1、2、3、4、7组淋巴结；分别于主动脉弓水平及原食管胃吻合口下方1cm切除食管，合计切除中下段食管约15cm长，吻合器行弓上食管胃吻合，术中放置空肠穿刺营养管。术后患者恢复顺利，第17日出现横结肠扭转，经内镜治疗解除。术后病理示食管黏膜慢性炎症，伴炎性肉芽组织形成；肺门及胃周淋巴结呈反应性增生。

最后诊断：食管下段腺癌术后及双支架置入术后增生性狭窄。

痊愈出院，1月后又出现横结肠扭转，经内镜治疗解除，上消化道造影示食管支气管瘘形成，但患者无咳嗽、发热等，随访2年，患者一般情况好。