患者45岁，男性。

主诉：反复咽痛1年余。

现病史：患者因发现左颌下包块2月余，加重伴咽痛1周于2009-09-17入住我院耳鼻喉科。曾在当地医院抗炎治疗，包块可以消退，一周后再次出现包块，触痛。2009-09-22耳鼻喉科行纤维喉镜检查，发现下咽部新生物，活检病理示“鳞癌”。上消化道钡餐示：食管胸中段充盈缺损，胃镜见食管胸中段肿瘤，活检示“鳞癌”。其后患者接受咽部放疗（60Gy/20F）+cetuximab治疗，疗效评价为SD，2010年6月行鼻咽+颈部+上胸部再程放疗，同时予力朴素+顺铂方案化疗1周期。此次患者拟进一步治疗入院。

既往史：9岁行阑尾切除，1994年行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正+功能性鼻窦手术，1999年因外伤行脾切除。

个人史：吸烟20支/日×20年，饮酒10瓶（啤酒）/日×20年。

家族史：无家族肿瘤病史。

辅助检查：入院后上消化道钡餐（2009-09-22）示：左侧梨状咽隐窝消失，充盈缺损，食管胸中段主动脉弓下可见一充盈缺损，长度5.5cm，食管黏膜破坏、中断（图1A和B）。2009-09-22头颈部CT示：下咽部肿块，左颌下多发淋巴结肿大（图1C和D）。纤维喉镜示（2009-09-22）：会厌表面光滑，左侧毗裂及杓间区可见菜花样新生物（图2A和B）。左颌下可触及数个肿大淋巴结。批裂及杓间区活检示“中分化鳞癌”。胃镜见胸中段食管肿瘤，活检示“食管鳞癌，伴有原位癌”。2010年6月PET/CT示咽部和食管中段热结节。未见区域淋巴结阳性或远处转移病灶。2010-10-10复查纤维喉镜，咽部黏膜光滑，双侧室带、声带肿胀（图2C和D），复查颈部CT示右侧咽隐窝组织增厚，胸部CT示食管癌残留。

图1 上消化道钡餐

左侧梨状咽隐窝充盈缺损（A），食管胸中段充盈缺损，黏膜中断破坏（B）；颈部CT 平扫和增强示咽部肿块，左颌下多发淋巴结肿大（C 和D）

图2 下咽癌纤维喉镜治疗前后比较

会厌表面光滑，左侧毗裂及杓间区可见菜花样新生物，活检为鳞癌（A 和B）；下咽癌放化疗后复查，咽部黏膜光滑，双侧室带、声带肿胀，声带运动正常（C 和D）

初步分析：患者以“发现左颌下包块伴咽痛”为主诉入院。入院纤维喉镜发现下咽新生物，活检示“鳞癌”。上消化道钡餐偶然发现食管胸中段肿物，胃镜活检示鳞癌，并且见原位癌。咽部和食管胸中段同时发现鳞癌，有可能为咽癌并食管转移、食管癌并咽部转移或者咽癌食管癌为双原发癌。多原发癌的诊断Warren等提出的诊断标准：①每一种肿瘤必须证实为恶性肿瘤；②每一种肿瘤必须具有各自独特的病理学形态；③必须排除转移或复发的情况。根据时间间隔将MPC划分为同时性和异时性两种，前者指2个以上的癌在6个月内发生者，而后者指超过6个月者。Martini提出两个癌都是同一组织学类型的情况下，如果两个癌的时间间隔超过两年，或者两个癌都是来源于原位癌的情况下都为原发癌。这些标准都是很早提出来的，现在分子生物学和遗传学有了很大的进展，应用基因标志和蛋白标志进一步准确区分肿瘤的起源。Wang等提出用等位基因杂合子缺失来作为同一克隆的标志，分析多发肿瘤的起源。此患者食管癌活检发现合并有原位癌灶，食管应该为原发癌。下咽癌也很少由食管转移而来。重度吸烟和嗜酒都是食管鳞癌和咽鳞癌的高危因素，重度酒精摄入不是食管腺癌的高危因素。此患者重度吸烟，长期大量摄入酒精，持续损伤消化道黏膜，导致上消化道黏膜反复损伤修复，对基因产生显著的影响，可能是此患者罹患咽癌和食管癌的原因。

患者2009年10月接受放疗（60Gy/20F）+cetuximab（400mg/周×5次）方案治疗。患者出现Ⅲ度发热，Ⅱ度食管炎，咽部溃疡，吞咽困难，难以耐受，患者放疗至40Gy时中断放疗。2010年1月至5月到外院化疗4程，方案为：盖诺40mg d1、d8；奈达铂40mg d1～d3，同时再予cetuximab（400mg/周×5次），疗效评价为SD。2010-06-21日患者出现咯血，行对症处理后，咯血停止。按力朴素+顺铂方案化疗1周期，鼻咽+颈部+胸上段食管放疗22Gy/11F，咽癌疗效评价为CR。2010-09-01行食管癌根治性放疗，DT 60Gy/30F，患者胸痛症状缓解。食管癌疗效评价为SD。于2010-10-20行食管癌根治术，残胃食管胸内吻合。术后病理示食管鳞癌侵犯肌层，食管旁淋巴结一个阳性pT2N1M0Ⅱb期。术后恢复顺利。

最后诊断：①下咽鳞癌cT₂N₁M₀Ⅲ期；②食管鳞癌cT₂N₀M₀Ⅰb期。