患者男性，广东佛山人，59岁。

主诉：进行性吞咽困难1个月。

现病史：患者一个月前无明显诱因出现吞咽不适，未予重视。3周前患者进食较硬食物时感到吞咽困难，但仍可进普通饮食，2周前患者进普通饮食出现吞咽困难，1周前只能进半流质饮食，遂到我院门诊就诊。行电子胃镜及超声内镜检查发现距门齿30～36cm处可见一近环周肿物（图1A），内镜勉强通过，肿物充血，表面坏死；距门齿31～33cm处肿物与胸主动脉分界不清（图2A），活检确诊为食管中分化鳞癌，为进一步治疗入我科。起病以来无呛咳，无胸背疼痛，无畏寒、发热，无肢体麻木、肌无力等症状。患者精神状态尚可，食欲较差，大小便正常，体重较前减轻3kg。

图1 放化疗前电子食管胃镜下见距门齿30～36cm食管近全周肿物（A）；放化疗后电子食管胃镜，肿瘤基本消失，原肿瘤处食管见黏膜糜烂（B）

图2 放化疗前的食管超声内镜，肿瘤侵犯胸主动脉（A）；放化疗后的食管超声内镜，肿瘤明显缩小，与胸主动脉分界清楚（B）

既往史：无高血压病、心脏病史，无结核、肝炎等传染病史，无手术外伤史。

个人史：无烟酒嗜好，已婚已育。

家族史：无异常。

体格检查：T36.7℃，R18次/分，P73次/分，BP110/70mmHg， KPS评分90分。分体型消瘦，神清，体表无静脉曲张，心肺及腹部未见异常。

初步分析：患者为中年男性，以进行性吞咽困难为主要症状，胃镜发现食管中段肿物，活检病理确诊为中分化鳞癌。进行性吞咽困难是典型的进展期食管癌的表现，胃镜下病理活检结果确诊为食管鳞癌，在定位诊断和定性诊断方面是没有异议的。作为肿瘤患者，在对其进行进一步的治疗前，还需要做好两方面的工作：一方面是对疾病范围的正确评价，即进行准确的临床分期。对肿瘤患者来说，没有分期的诊断是一个不完整的诊断；在这个意义上来讲，做好肿瘤的分期工作也是进一步完善诊断所必须的。另一方面工作是对患者机体状况，即对治疗耐受性的进一步评估；这需要对患者进行一系列实验室和器械检查。虽然手术治疗仍然是食管癌患者治愈的关键所在，但只有一部分患者具有手术指征。该患者是否需要手术治疗？如果需要，手术治疗干预的恰当时机是什么？是否需要进行放、化疗？实施的时机如何把握？这需要在多学科综合治疗的基本模式下，以循证医学基本理念为指导，结合患者的具体情况进行分析。

1.临床分期的评估

分期治疗是实体肿瘤治疗的基本原则之一，也是实体肿瘤治疗的基本条件和前提。食管超声内镜是目前对食管癌进行T分期和N分期的最佳工具。超声胃镜发现肿物与胸主动脉分界不清，提示肿瘤侵犯降主动脉的可能性极大（图3A）。增强CT扫描也提示肿瘤与降主动脉关系密切，怀疑累及降主动脉。按照2009年AJCC食管癌分期，应归于T_4b病变。另外，超声胃镜发现食管周围的淋巴结均为长条形的小淋巴结，均值，界清；腹腔干和腹膜后等腹部区域也未发现肿大淋巴结。以上影像学特点提示患者的N分期应为N₀。因为肿瘤上缘靠近气管隆突，为进一步评估肿瘤与双侧支气管以及隆突的关系，入院后行电子纤维支气管镜检查。支气管镜下见隆突锐利，双侧支气管通畅，无外压表现，支气管黏膜光滑，提示隆突及支气管受侵的可能性不大。颈部、胸部、腹部平扫及增强CT均未发现食管外的可疑转移灶，提示M分期应为M₀。

图3 放化疗前胸部增强CT扫描提示肿瘤与降主动脉关系密切（A）；放化疗后胸部增强CT扫描提示肿瘤明显缩小（B）

食管吞钡检查发现T₅～T₇水平食管黏膜皱襞中断、破坏，边缘不规则，管壁僵硬，蠕动减弱，钡剂通过受阻，病灶以上食管管腔轻度扩张（图4A）。综合以上信息，可以将该患者的分期相关因素总结如下：病灶位于胸中段食管，侵犯降主动脉，未提示淋巴结转移，未提示远处组织器官转移，病理类型为鳞癌，细胞分化程度为中分化。综合以上分期相关因素，该患者的临床分期应该为：_CT_4bN₀M₀（G2）ⅢC期。

图4 放化疗前食管吞钡检查发现T5-T7水平食管病变（A）；放化疗后食管吞钡检查发现食管病变已不清晰（B）

2.对机体状态的评估

患者精神可，无循环、呼吸系统症状，肌力正常。血常规：RBC5.42×10¹²/L，HGB161.0g/L，WBC7.4× 10⁹/L。生化指标：Cr59.59μmol/L，BUN3.72mmol/L，ALB 43.0g/L，总蛋白：79.94g/L，ALT15.1U/L，AST19.9U/L，电解质正常。ECG：不完全性右束支传导阻滞。肺功能：FVC 2.75L，FEV 11.87L。

3.治疗策略

术前同期新辅助放化疗加手术治疗 由于超声胃镜发现肿瘤侵犯降主动脉，直接手术治疗难以达到R₀切除之目的，我们首先采用新辅助同期放化疗，待肿瘤进一步缩小后再给予手术治疗。

联合化疗方案（NP方案，两周期）：长春瑞滨25mg/m²，第1天、第8天静脉滴注，顺铂80mg/m²，第1天、第8天静脉滴注，完成第一周期化疗。第22天继续上述化疗方案，完成第二周期化疗。

放疗方案：首次放疗与化疗同日进行。放射装置为8Mev直线加速器；常规放疗技术；连续放疗程式；放疗剂量为40Gy（20次，27天）。

放化疗后疗效评价：食管超声內镜发现距门齿30cm处食管黏膜见一约1.0cm×1.0cm糜烂面，表面充血（图1B）；距门齿30～35cm处食管左侧壁全层低回声增厚，最厚约7.4mm，与胸主动脉分界尚清（图2B）。CT提示病灶较前明显缩小（图3B）。食管吞钡示放化疗后病灶已不明显（图4B）。综上所述，放化疗后影像学疗效评价为PR，遂按计划给予手术治疗。

手术方案：同期放化疗术后40天手术治疗，手术方案为经右胸、上腹部、左颈三切口食管癌根治术。

手术后病理诊断摘要：食管大体标本一侧见2.0cm×1.5cm×0.5cm溃疡型肿物，质中、灰白，浸润食管外膜；镜下发现食管黏膜溃疡形成，溃疡下方见明显纤维组织增长，大量浆细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，结合病史，符合治疗后改变，未见癌残留。送检17枚淋巴结未见癌（具体淋巴结名称略）。对放化疗的病理疗效评价为CR。

最后诊断：①胸中段食管鳞癌（原发性，髓质型）cT_4bN₀M₀（G2）ⅢC期（放化疗前）；②胸中段食管鳞癌（原发性，髓质型）rT₃N₀M₀（G2）ⅡB期（放化疗后）；③胸中段食管鳞癌综合治疗后中段食管黏膜溃疡伴纤维组织增生。

痊愈出院，1月后返院复查，患者饮食通畅，食管吞钡示吻合口通畅。目前患者仍在进一步随访中。