女性患者，36岁。

主诉：咳嗽、痰中带血丝半月。

现病史：患者于半月前感冒后出现咳嗽，咳白色黏痰，痰中时常带有血丝。患者平素无发热、盗汗，无活动后胸闷、气喘，无胸背疼痛，无声嘶、呛咳，无腹痛、腹泻。来我院就诊，行胸部CT示：左肺上叶实性占位，约5cm×2cm大小，梭形，有分叶，边缘尚清晰，局部似炎性改变，肺门及纵隔淋巴结无明显增大。门诊遂以“左肺上叶占位：结核球？肺癌？”收住我院胸外科。患者自发病来，精神、睡眠、饮食可，大小便正常，体重无明显减轻。

既往史：无特殊病史。

个人史：无特殊。

家族史：否认遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结，心肺未见异常，腹平软，四肢无肢端肥大及色素沉着，其他无特殊发现。

辅助检查：2007-06-07胸部CT示：左肺上叶实性占位，5cm×2cm大小，梭形，有分叶，边缘尚清晰，局部似炎性改变。

初步分析：患者青年女性，因“咳嗽、痰中带血丝半月”收住院。胸部CT发现病变位于左肺上叶舌段，呈梭形，实性，边缘整齐，局部似炎性改变，肺门及纵隔未见肿大淋巴结。肺癌一般多成球形生长，梭形者不多见，从影像学上看，良性病变的可能性较大，且患者年轻，因此首先诊断结核球，其次考虑肺癌。但患者无明显炎症病史，亦无发热、乏力、盗汗等结核中毒症状，应检测患者血沉、PPD试验并行痰液找结核杆菌，如PPD强阳性且找到结核杆菌，即可考虑结核的诊断；若无阳性发现则可试验性抗结核治疗1～2个月，然后复查CT观察病灶变化，如病灶缩小，抗结核治疗有效，还应诊断为结核；如病灶变化不大，则要考虑肺癌可能性。此外，患者应进行纤维支气管镜检查以行细胞学分析及组织活检病理明确诊断。若仍无明显阳性发现，且实验室检查亦不支持炎症诊断时，则可考虑行PET/CT检查以进一步明确诊断，若局部SUV值较高则认为符合周边型肺癌表现。综合以上情况，影像学检查倾向于炎症、良性病灶，尤其是结核的可能性大，但肺癌的可能性不能排除。可进一步检测有关结核的指标，若无阳性发现，可试验性抗结核治疗1～2个月；若有关检查结果提示有肺癌的可能，则有手术探查指征。病灶位于舌段，可先行舌段或楔形切除，术中送冰冻病理，若为恶性，则行上叶切除，同时清扫肺门及纵隔淋巴结。此外，因有肺癌的可能，可于术前做适当检查以排除远处转移的可能，如腹部脏器的超声、颅脑CT或MRI及全身骨扫描等。

患者入院后检测血沉不快、无发热、乏力、盗汗等结核中毒症状，进一步行痰液结核杆菌培养，亦无结核阳性的诊断证据。胸片示：正位片见肺门处圆形阴影，侧位片呈局部肺不张表现（图1）。

图1 胸部正位X片示：肺门处圆形阴影（箭头）；侧位片示局部肺不张表现（箭头）

CT示：平扫见左肺上叶舌段实性包块，呈梭形，边缘尚整齐，局部似炎性改变，其他肺野内较为清晰；强化见肿块内强化不明显，肺门及纵隔淋巴结无明显增大（图2）。

图2 平扫CT示：左肺上叶舌段实性包块，呈梭形，边缘尚整齐，局部似炎性改变，其他肺野内较为清晰。强化CT：肿块内强化不明显，肺门淋巴结及纵隔无明显增大（箭头所示为占位）

纤维支气管镜检查示：镜下见声门气管正常，隆突稍宽，活动好。气管支气管黏膜充血，左肺上叶舌段一亚段支气管有新鲜血迹，管口被血块堵塞，不易吸出。右肺各支气管均通畅，未见新生物；刷检未查到癌细胞；病理示（左肺舌叶活检）支气管黏膜及肺组织慢性炎，肺泡间隔中纤维组织增生（图3）。

图3 纤维支气管镜检查示：声门气管正常，隆突稍宽，活动好。气管支气管黏膜充血，左肺上叶舌段一亚段支气管有新鲜血迹，管口被血块堵塞，不易吸出。于该亚段盲检，盲刷。右肺各支气管均通畅，未见新生物。刷检结果：未查到癌细胞。病理诊断：（左肺舌叶活检）支气管黏膜及肺组织慢性炎，肺泡间隔中纤维组织增生

进一步行PET/CT检查，结果显示：扫描野内双侧颈部未见异常密度灶与异常放射性浓聚与稀缺。左肺上叶可见梭条形软组织肿块，PET/CT显示肿块中间位置可见结节状放射性摄取增高，SUV_max为4.4，平均值为3.6；肿块其余部分未见异常放射性摄取增高；右肺肺野显影清晰，未见异常密度影。纵隔内与双侧肺门未见明显肿大淋巴结与异常放射性分布。双侧胸膜无明显增厚，胸膜腔内无积液。结论：左肺上叶肿块，部分区域代谢增高，符合周围型肺癌（图4）。

图4 PET/CT检查示：扫描野内双侧颈部未见异常密度灶与异常放射性浓聚与稀缺。左肺上叶可见梭条形软组织肿块，PE-CT显示肿块中间位置可见结节状放射性摄取增高，SUV_max为4.4，平均值为3.6；肿块其余部分未见异常放射性摄取增高；右肺野显影清晰，未见异常密度影。纵隔内与双侧肺门未见明显肿大淋巴结与异常放射性分布。双侧胸膜无明显增厚，胸膜腔内无积液。结论：左肺上叶肿块，部分区域代谢增高，符合周围型肺癌。箭头所示为肺部占位

术前分析，病变位于左肺上叶舌段，影像学较符合炎症改变，如结核或机化性肺炎等表现。虽然PET/CT显示该病灶部分摄取增高，但部分代谢活跃的结核和炎症在PET/CT中也可有假阳性的可能，因而不能据此排除结核的可能性，且该患者较年轻，虽无明确的结核证据，但综合考虑患者结核球的可能性大，亦不排除周围型肺癌的可能。病情向患者及家属交代，患者强烈要求手术，遂决定行手术探查。患者术前按肺癌准备，颅脑CT、全身骨扫描、肝、胆、胰、脾、肾及肾上腺超声未见转移征象。手术中发现病灶中央为实体肿瘤，直径约2cm，两侧质地较软，远端为实变肺组织，近端为血块。手术先行舌段切除，冰冻病理为鳞癌，又行左肺上叶切除，淋巴结清扫，术后病理示：不典型类癌，最大截面2cm×2cm，为肺组织所包绕，支气管切线未见癌，第5组（0/3）、第6组（0/2）、第7组（0/4）、第9组（0/3）、肺门及肺内（0/6）淋巴结均未发现转移。该患者术后病理分期为IA期（pT₁N₀M₀），为完全性切除，术后无需放、化疗。

最后诊断：左肺上叶不典型类癌pT₁N₀M₀IA期。

痊愈出院，嘱患者每3～6个月复查胸部正侧位片或胸部CT，近期随访患者情况良好。