男性患者，66岁。

主诉：查体发现左肺下叶占位半月。

现病史：患者于半月前入当地医院例行查体，行胸部X片检查时发现膈上部位，肋膈窦内可见一肿块阴影。患者平素无发热、盗汗，无活动后胸闷、气喘，无刺激性咳嗽，无咳痰及痰中带血，无胸背疼痛，无声嘶、呛咳；无腹痛、腹胀及大便带血。当地医院考虑为肺部实性占位，性质待查。患者为明确诊断，进一步治疗，遂来我院就诊，行胸部CT显示：左肺下叶实性占位，约4cm×3cm，有分叶，边缘尚清晰。门诊以“1、左肺下叶占位：肺转移癌？肺癌？；2、直肠癌术后”收住我院胸外科。患者自发病来，精神睡眠可，饮食可，肛门改道，小便正常，体重无明显减轻。

既往史：患者于2005年诊断为直肠癌，在我院胃肠外科行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）治疗，术后病理为：中分化腺癌，侵及浆膜下层，无区域淋巴结转移；分期为：T₃N₀M₀。术后应用FOLFOX方案辅助化疗两周期后因副作用大而停止，以后每半年至一年左右查体一次，随访多年无复发及转移表现。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP130/95mmHg，颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结，心肺未见异常，腹平软，肛门改道可见，其他无特殊发现。

辅助检查：2009-10-21胸部CT示：左肺下叶实性占位，约4cm×3cm，有分叶，边缘尚清晰。

初步分析患者老年男性，因“查体发现左肺下叶占位半月”入院。患者查体时发现左肺下叶占位，无发热、咳嗽、痰中带血等呼吸道症状；既往有直肠癌病史；体格检查无明显阳性体征；辅助检查：胸部正位片示肺野较为清晰，侧位胸片显示肋膈窦内可见肿块阴影；胸部CT示左肺下叶近肋膈角处可见实性肿块，约4cm×3cm，有分叶，密度较均匀，边缘较清晰，肺门及纵隔淋巴结无明显增大。患者为左肺下叶单发肿块占位，CT表现较符合周围型肺癌的特征，单纯根据CT表现来看，原发性周围型肺癌可能性较大，然而根据患者原发直肠癌病史已5年，术后分期为T₃N₀M₀，则直肠癌转移的可能性很大。故初步诊断为：①左肺下叶占位，肺转移癌？肺癌？；②直肠癌术后。但由于肿块边缘较为清晰，肺部良性肿瘤的可能亦不能完全排除。患者入院后应完善辅助检查，以评价患者的一般状况，排除存在于肝、肺之外的其他转移灶。若除肺部结节外无其他转移灶，患者的一般状况尚可，肺部病灶可切除的话，无论是原发性肺癌还是肺转移癌，均应首选手术治疗，手术方式可根据术中情况而定，可考虑先局部切除送冰冻病理以决定手术切除范围，术后可根据病理情况再行放化疗。

：患者入院后完善辅助检查，血、尿、便常规正常；肝肾功能、血生化正常；心电图、肺功能正常；肝、胆、胰、脾、肾及肾上腺等腹部脏器超声未见明显异常；颅脑CT、全身骨扫描无转移表现；胸部正位片示肺野内较为清晰，左右无明显肿块阴影，侧位胸片显示膈上部位，肋膈窦内可见肿块阴影（图1）；胸部CT示双肺上野清晰，右肺下叶有条索状斑片影，左肺下叶近肋膈角处可见实性肿块，约4cm×3cm，密度较均匀，有分叶，但边缘较为整齐、清晰，各支气管较为通畅，肺门及纵隔淋巴结无明显增大（图2）。

图1 胸部正位片示肺野内较清晰，左右无明显肿块影；侧位片示膈上部位，肋膈窦内肿块阴影

图2 CT示左肺下叶近肋膈角处可见实性肿块，约4cm× 3cm，有分叶，密度较均匀，边缘较清晰；各支气管较为通畅，肺门及纵隔淋巴结无明显增大

患者66岁，体质尚好，心肺功能可耐受手术，如果病变为周围型肺癌，则有手术指征，无手术禁忌；而如果是直肠癌肺部转移灶，因原发灶已切除得到控制，其他未见转移迹象，单纯肺部转移灶亦可考虑手术切除；此外，即使是肺部良性肿瘤，也有手术指征，故该患者应首选手术治疗。患者经充分术前准备，在全麻下行手术治疗，术中发现肿瘤位于左肺下叶周边，约5cm×4cm×4cm大小，实性占位，单纯局部切除有困难，而且考虑恶性肿瘤可能性大，直接行左肺下叶切除，术中冰冻病理证实为腺癌，清扫肺门及纵隔淋巴结。术后病理示：中-低分化腺癌，最大截面5cm×4cm，累及脏层胸膜，支气管切线未见癌，第九组淋巴结（1/6）查见转移，其他肺门淋巴结9枚，第5组4枚，第6组2枚，第7组4枚均未发现转移。因普通染色不能明确其为肺部原发病灶还是转移病灶，进一步行免疫组化检查，显示：CK7（-），CK20（+），TTF-1（-），结合患者病史及免疫组化结果，确诊肺部病灶为直肠癌转移。

最后诊断：直肠癌术后肺转移。

痊愈出院，嘱患者每2个月复查1次CEA水平，每3～6个月复查胸部正侧位片或胸部CT，目前患者情况良好。