患者男性，72岁，浙江宁波人。

主诉：心悸伴冷汗1小时，意识障碍30分钟。

现病史：患者于来诊前1小时无明显诱因下出现心悸，伴全身冷汗，无胸闷及呼吸困难，无胸痛及放射痛，无晕厥，无腹痛、腹泻，无咳嗽及发热，30分钟后家属发现患者呼之不应，急忙呼叫120进行救治。在救护车上120工作人员测量患者血糖低至0.6mmol/L，立即给予静脉推注50%葡萄糖注射液60ml，同时持续静脉点滴10%葡萄糖注射液500ml。为求进一步诊治，将患者送入我院急诊抢救室。自发病1小时以来，患者未进食，大小便失禁，体重无明显变化。

既往史：否认糖尿病、冠心病、高血压病史。否认慢性肾脏疾病史。否认脑梗死，脑出血病史。

个人史：吸烟史40年，20支/日，未戒烟。否认嗜酒史。余无特殊。

家族史：否认家族遗传疾病。

体格检查：T37.1℃，P86次/min，R18次/min，BP120/65mmHg。神志不清，呈浅昏迷状态，体型消瘦，压眶反射存在，面色苍白，皮肤湿冷，皮肤、巩膜无黄染，未见蜘蛛痣和出血点，无肝掌，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率86次/分钟，心律齐，未闻及期前收缩、病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性，脑膜刺激征阴性。

初步分析患者系老年男性，急性发病，以“心悸伴冷汗1小时，意识障碍30分钟”来诊。根据之前的病史资料，结合患者血糖水平，首先考虑低血糖所致昏迷。同时需考虑如下疾病：①代谢类疾病：如肝性脑病。但患者既往无肝硬化病史，需进一步完善血氨、腹部B超以排除；②血管性疾病：常见的有脑卒中、血管炎、血栓性血小板减少性紫癜和弥散性血管内凝血等；患者既往无高血压病史，且目前生命体征尚稳定，全身皮肤未见瘀点瘀斑，暂不支持。需完善头颅CT，血常规，凝血系列等检查；③呼吸衰竭：入抢救室后给予测量指末氧，为98%，需进一步完善血气分析明确；④电解质紊乱：需进一步完善电解质以排除；⑤感染或药物：是否系全身感染或中枢神经系统感染导致意识障碍？或是患者误服药物？反复追问病史，家属否认患者近期曾口服任何药物史；⑥癫痫：家属诉发病现场未发现患者有口吐白沫，双眼上翻表现，该诊断依据不足；⑦精神性因素：家属否认近期患者有情绪异常史，且既往无焦虑症、抑郁症病史当排除其他器质性疾病史，必要时请精神心理科医师会诊。

入院后立即复测指末血糖，血糖水平升至2.2mmol/L，继续静脉点滴葡萄糖注射液，同时完善相关检查。血常规：Hb126g/L，WBC8.6×10⁹/L，N78%，PLT216×10⁹/L。尿常规、便常规+OB未见异常。血生化：ALT41U/L，AST32U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐86μmol/L，尿素氮11.2mmol/L。电解质：K⁺3.6mmol/L，Na⁺137mmol/L，Cl^-96mmol/L。血常规、心肌损伤标记物、D-二聚体、血氨未见异常。血气分析：pH值7.41，氧分压86mmHg，CO₂分压28mmHg，SPO₂96%，碱剩余3mmol/L。尿常规：尿糖阴性，尿酮体阴性。腹部B超提示肝胆胰脾及双肾未见异常。头颅CT提示颅内未见明显异常，老年性脑萎缩。胸片提示两肺纹理增多增粗，主动脉硬化。当患者入院2小时后，血糖已经稳定在5.6mmol/L左右，患者意识转清。请神经内科医师会诊，逐一排除了神经系统疾病的可能，进一步验证了低血糖所致昏迷的诊断。什么潜在病因导致患者发生了低血糖？再次追问病史，患者本人否认糖尿病，亦无口服降糖药物史。患者平时和家人居住，饮食规律。从问诊获得的资料，基本可以排除饮食或药物所致的低血糖。在进一步询问病史期间，了解到近3个月来患者出现消瘦，体重减轻大约有8kg，病程中出现纳差，近半个月来出现咳嗽、咳痰且痰中带血丝，患者未在意。该病例经过全科紧急讨论，一致认为肺部肿瘤导致的伴癌低血糖症可能性较大。完善胸部增强CT，结果提示左肺肺门处多发软组织密度结节影，高度考虑肺癌可能。且空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白均在正常范围内，可以排除糖尿病相关性低血糖。进一步请胸外科医师会诊，亦考虑肺癌合并低血糖的诊断，收入胸外科行手术治疗。术后进行病理检查提示低分化鳞状细胞癌，并应用足叶乙苷加顺铂进行化疗。患者在住院期间饮食规律情况下，未再次发作低血糖昏迷。

最后诊断：左侧中央型肺癌（鳞癌），伴癌低血糖症。

出院后每隔1个月复查血糖，其结果均在正常范围。目前患者正在接受第3周期化疗并随访中。