患者男性，57岁，河北人。

主诉：上腹部疼痛2个月，黑便1月余。

现病史：患者2个月前起出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，与进食无明显关系，无阵发性加重，无恶心呕吐，无反酸嗳气，1月余前起开始出现排黑便，柏油样，偶有水样便，无鲜红色血便及黏液便，无里急后重感，伴面色苍白、乏力以及明显消瘦，近3个月体重下降约20kg，无头晕，无心悸气促，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，为进一步诊治，拟“消化道出血”收入消化内科。

既往史：无消化道溃疡、肝炎病史。

个人史：河北人，长期生活于广州，生活和居住条件可，无疫区接触史。吸烟30余年，1～2包/天，不嗜酒。

家族史：无肿瘤家族史。

体格检查：T、R、P、BP正常，体型稍消瘦，神清，面色苍白，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未发现肿大，心脏查体未见异常，双肺呼吸音清，右上肺呼吸音减弱，叩诊浊音，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，无移动性浊音。

初步分析：患者中老年男性，因“上腹部疼痛2个月，黑便1月余”入院。症状上以“上腹痛、黑便以及消瘦”为主要症状。从消化道出血方面考虑，定位方面初步考虑上消化道来源。患者既往无明确溃疡病史，无服用非甾体类药物史，无肝炎或肝硬化临床表现，结合患者消瘦、持续隐痛，无呕血，诊断上首先考虑上消化道肿瘤并出血；但需要排除消化性溃疡出血、出血性胃炎、肠道特殊炎症疾病、门脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂出血以及下消化道出血。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数7.9×10⁹/L，中性粒细胞百分比80.6%，血红蛋白65g/L；生化：Na⁺124mmol/L，K⁺3.83mmol/L，Cl^-94.1mmol/L，Ca²⁺1.66mmol/L；大便潜血4+；AFP、CEA、CA-199、CA-242、CA-125均未见异常；胃镜未见胃十二指肠溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张以及积血，可排除十二指肠水平部以上消化道以及胆道出血；结肠镜检查未见异常，可排除回盲部以下出血；出血定位于小肠。进一步行小肠镜检查提示：空肠上段肿物并糜烂出血，考虑空肠上段恶性肿瘤，远端未能通过，病理提示：分化差的恶性肿瘤，免疫组化Vim（+），CK（+），CK7（+），TTF-1（+），符合未分化癌。至此时出血部位及原因明确；但完善检查过程中，胸片提示右上腹肿物，而胸部及全腹CT增强扫描：右肺上叶中央型肺癌并少许阻塞性炎症，部分包绕右下肺叶动脉及奇静脉，空肠可疑肿块影；究竟肺部肿物与小肠未分化癌有何关系，哪个才是原发灶？还是身体其他部位存在其他病灶？患者行全身PET/CT检查提示：右肺上叶巨块型环形高代谢病灶及腹腔内小肠区多发高代谢病灶，纵隔及腹膜淋巴结转移（图1）；同时行支气管肿物活检提示肺低分化癌，Vim（+），TTF-1（+），CK、CK7弱阳性，肺来源大细胞未分化腺癌可能性大，免疫组化比较提示与小肠肿物同源。诊断为肺大细胞未分化癌并小肠多发转移。肺部肿物包绕右下肺叶动脉及奇静脉，侵犯纵隔，并远处转移，无法根治性手术，治疗上给予静脉酚磺乙胺，肌注蛇毒血凝酶、维生素K₁等止血，输注浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆补充凝血因子，纠正电解质紊乱以及营养支持治疗同时，一般情况好转，PS评分达2分，给予CP方案化疗（环磷酰胺+顺铂）；患者持续解黑色烂便，每天1～2次，每次100～300g，血红蛋白不能维持，予多次输注浓缩红细胞；期间于第一期化疗第14天，患者出现高热、咳嗽咳痰，血白细胞计数0.68×10⁹/L，痰培养检出少量酵母样真菌，考虑Ⅳ度骨髓抑制并肺部真菌感染，给予保护性隔离、使用氟康唑静滴、粒细胞集落刺激因子皮下注射8天后，患者无再咳痰，体温及血象恢复正常。考虑患者空肠起始段转移病灶持续性出血，保守治疗无效，遂予气管内全麻下行剖腹探查术，术中见：腹腔内约300ml黄色腹腔积液，小肠系膜多发肿大淋巴结，其中较大约10cm×8cm大小，侵犯空肠起始段，并见肿瘤破裂、穿孔并出血，与横结肠近脾曲段粘连，小肠系膜及腹膜后多发肿大质硬淋巴结，融合固定，考虑肿瘤无法根治切除，予切除空肠起始段病灶所累及肠段，远近段空肠端端吻合，远端空肠造瘘术；术后给予全胃肠外营养支持3天后，肠鸣音恢复，肛门有排便，改予空肠造瘘管肠内营养支持；术后第7天起患者无再排黑便，大便逐渐成形，色黄，潜血提示+；术后2周，患者伤口愈合拆线，大便潜血转阴，半流饮食无特殊不适。

图1 PET/CT结果

最后诊断：肺大细胞未分化癌小肠多发转移并消化道出血。

消化道出血控制后，一般情况好转，PS评分2分，由于经济原因，患者暂拒绝继续针对肿瘤行综合治疗，要求先行出院。出院后1月复查。