患者，男性，57岁，以“坠落伤致双侧踝部肿胀疼痛，活动受限8小时”为主诉入院。

【病情简介】

患者8小时前从3米高处坠落后出现双侧踝部肿胀、疼痛、畸形，活动受限入院就诊。患者无头、胸部及腰部损伤；无头痛、恶心、呕吐、昏迷；无身体其他处疼痛。双足无明显麻木感。拍X线片示：双侧胫骨远端干骺端骨折伴关节累及。为进一步诊疗，以“双侧胫骨远端Pilon骨折”收入院。患者自发病以来，精神一般，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。

【既往史】

既往身体健康。

【体格检查】

T：37.8℃，P：88次/分，R：24次/分，BP：100/65mmHg。双侧踝关节肿胀明显、畸形，压痛，踝关节部分伸、屈活动受限。可扪及骨折活动及骨擦感。软组织无开放性伤口。足背动脉搏动可触及，末梢皮温、充盈正常。身体其他各处包括腹部、胸腰椎、骨盆及双侧股骨无明显压痛及活动受限。

【辅助检查】

双侧踝关节正、侧位X线片和CT平扫片显示：双侧胫骨远端干骺端粉碎骨折伴移位，胫骨远端关节面受到累及出现骨折（图1）。心电图未见明显异常。血管B超显示双侧胫前、后血管及足背动脉血流充盈连续，无缺损，未见血栓形成。

图1 影像学检查

A、B、C.患者左侧踝关节正侧位X线片和CT片；D、E、F.右侧踝关节正侧位X线片和CT片

【实验室检查】

血常规、尿常规、肝肾功能及电解质等未见明显异常。

保守治疗

一般认为，非手术治疗仅适用于无移位骨折或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。此外也可用于长期卧床，行走能力丧失或要求不高，有显著影响骨和软组织愈合的内科疾患的患者。

手术治疗

手术方式的选择取决骨折的类型和软组织条件。参照Ruedi-Allgower分型，对Pilon骨折采用不同的治疗方法：Ⅰ型骨折为避免骨折再移位及缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石膏外固定；Ⅱ型骨折可采用有限切开复位内固定或外固定支架固定的方法；Ⅲ型骨折关节面粉碎，干骺端短缩，高度不稳定，闭合性骨折主要采用切开复位内固定，对于闭合性骨折合并严重软组织损伤及Ⅱ、Ⅲ型的开放性骨折患者，外固定支架是较好的选择。

手术方案

对患者损伤进行最初诊断和评估后，若患者软组织条件允许，可考虑急性期手术治疗，否则应对患者采取分期治疗的方案。鉴于国人的经济承受能力，对手术的恐惧以及目前的医疗环境，我们更愿意Ⅰ期急诊做跟骨牵引而不是外固定支架。

在急诊室跟骨做好骨牵引后送入病房。抬高肢体将其放在勃朗氏架上牵引。许多患者入院后第二天踝部开始出现不同程度的水泡。应尽早静脉内使用脱水消肿药物，冷敷伤处，外用50%硫酸镁溶液湿敷踝部以减轻并消除软组织肿胀。国外也有采用足底超声波刺激促进局部血液循环，加快消除肢体肿胀。对于高能量损伤的该患者左侧肢体更有可能出现水泡。当肢体出现水泡时必须对水泡仔细观察（图3）。若水疱呈透明，内有淡黄色液体则局部皮肤仅有表皮损伤；若水疱色暗，内有暗红色液体则皮肤可能发生全层损伤，以后可能发生坏死，在Ⅱ期行手术内固定骨折时，切口必须避开此区域。必须待患者肢体软组织肿胀消除，水泡消失，皮纹出现才考虑骨折最终内固定。水泡去除后外用磺胺嘧啶银软膏促进上皮化。在软组织恢复期间可以着手制订手术计划，选择手术入路和接骨板放置的位置，选择复位的方法以及确定复位的步骤，了解患者情况包括职业、社会地位、年龄、健康状况、吸烟史、依从性和功能要求等。伤后待患者踝部软组织条件允许后，根据局部软组织条件右侧Pilon骨折可采取闭合或胫骨中下1/3处有限切开复位，踝部前方有限切开胫骨外侧接骨板经肌下插入固定胫骨骨折。左侧Pilon骨折可在腓骨复位后踝前内侧切开，按照术前复位计划逐一复位关节面塌陷的骨折块，精确恢复关节轮廓并最终接骨板固定。

图3 软组织肿胀，广泛水泡出现

分期治疗

当胫骨Pilon骨折接骨板治疗时医生要面对以下许多问题：何种切口，内侧还是外侧？何种内植物维持复位最佳？应使用外固定支架吗？临时使用还是作为最终治疗手段？是分期治疗还是急性期手术切开固定骨折治疗？

1.Ⅰ期治疗

Pilon骨折的早期制动不仅有利于停止骨块受到的伤害而且更重要的是避免软组织受到进一步损害，为软组织修复创造更好的环境。最常用方式是早期复位并固定腓骨恢复外侧柱，超踝关节外固定支架固定踝部内侧柱，恢复和维持肢体长度、排列和旋转。手术应在12～18小时内尽早进行。该期需要处理的关键内容有：预估所有的皮肤切口，清创开放的伤口，必要时骨筋膜室减压，切开复位内固定合并腓骨骨折、胫骨远端骨折复位和临时超关节支架固定。

腓骨骨折切开复位内固定：腓骨骨折的复位固定是治疗方案中一个非常重要的部分。其原因如下：①精确恢复腓骨长度、旋转和排列可以间接矫正胫骨远端大部分畸形；②依靠复位固定的腓骨作杠杆，用超关节外固定支架有利于恢复胫骨残存的畸形；③腓骨的解剖复位可通过下胫腓联合前后韧带间接复位合并的前（Chaput）和后（Volkmann）胫骨远端关节内骨折；④腓骨复位可以减轻距骨及合并的Pilon骨折块外翻成角和侧方移位的趋势。

腓骨复位固定的最佳切口为腓骨外侧后方。其优点有为以后胫骨切口提供足够的皮桥；因切口不是直接在腓骨上可最大程度减少软组织并发症；有利于接近胫骨远端的后外侧面（腓骨肌腱拉向前， 𧿹 𧿹长屈肌腱拉向后），辅助胫骨复位和固定。

胫骨远端骨折外固定支架固定（图4）：可以使用带连接杆的单侧支架，也可使用单侧T形外固定支架。支架固定前首先手法复位大部分骨折，牵引复位胫骨长度，矫正内外翻使距骨顶处于水平位，将远侧骨折块向后移位矫正常见的向前移位。复位后拧紧外固定支架关节，随后C形臂X线机图像证实在正侧位上距骨应完全位于胫骨正下方，距骨关节面垂直于胫骨干长轴。观察距骨外侧突与外踝尖的关系可以精确判断小腿长度的恢复状况。

图4 胫骨远端骨折外固定支架超关节临时固定

如果腓骨局部条件差，骨折复杂或其他患者因素腓骨无法Ⅰ期切开复位内固定；1周后见到的Pilon骨折；尽管腓骨完整或手术复位腓骨后Pilon骨折仍有明显的外翻成角时则使用双侧外固定支架。

2.Ⅱ期手术治疗

Ⅱ期手术延迟直到软组织肿胀消退，皮纹出现，结痂水泡重新上皮化，开放伤口愈合，有些病例甚至需要延迟4周。为了获得满意的预后，最重要是恢复关节面的解剖，维持骨折稳定固定以及允许早期活动，因此比较多使用接骨板固定技术。在决定使用何种接骨板技术时必须先了解胫腓骨骨折类型、关节面骨折块及其与关节其他部分的关系。

骨折解剖：

了解骨折解剖有利于更好地制订手术计划。Pilon骨折中典型的三个关节骨折块有附着于下胫腓韧带后部的后外侧（Volkmann）骨折块，附着于三角韧带的内踝骨折块以及附着于下胫腓韧带前部的前外侧（Chaput）骨折块（图5）。三个典型骨折粉碎或压缩区域有位于前外侧和后外侧骨块间的外侧粉碎区域，常靠近腓骨；或为游离骨块或是后外侧骨块的压缩部分的中间粉碎区域；内侧骨折块部分或邻近内踝的压缩骨块或单纯的内侧完全分离的骨块的内侧粉碎区域。只有反复仔细评估X线片和CT片，进一步了解关节骨折类型，知晓所要寻找的骨折块，随后才能开始制订复位这些骨折块的方法以及确定手术步骤。需要注意的是Topliss发现44%的患者有下胫腓韧带损伤，如果未能识别则可能导致胫骨远端外侧骨折块复位不充分，导致踝穴增宽、不稳定。

图5 患者左踝关节CT片显示前外侧Chaput骨折块（A）、后外侧Volkmann骨折块（B）和内踝骨折块（C）

固定方式：

选择内植物要求内植物能够牢固固定已复位的关节内骨折块以及对抗干骺端和骨干部位的移位应力。固定胫骨远端骨折常使用内侧或外侧支撑。通过对损伤摄片及腓骨骨折特征的分析可以选择生物力学方面固定最佳的支撑方式。每种腓骨骨折类型对应于相应的胫骨骨折类型。腓骨压缩性骨折为外翻暴力所致，典型呈粉碎状或广泛受累。胫骨有相应的外翻暴力损伤的骨折类型，有胫骨外侧的粉碎。外侧放置内植物可对抗外翻应力防止骨折移位。若内踝骨折则内侧加用小的内固定物。腓骨张力性骨折为内翻暴力所致，常为横行或简单骨折类型。胫骨有典型的内侧粉碎。应内侧放置内植物做支撑。若外侧累及或压缩则外侧加用小的内固定物。腓骨完整时根据胫骨骨折块移位的方向选择内植物放置的部位。在轴向压缩骨折中有时关节面骨折块因干骺端粉碎，复位后与胫骨骨干部分无明显骨性接触，因而很难获得稳定固定，需要使用多重固定方式。鉴于国人骨折固定后较欧美患者负重晚，年龄相对较轻，我们认为内植物内侧还是外侧放置更应取决于切口部位的软组织条件。

手术暴露：

改良前内侧入路：该入路可允许直视胫骨远端的前面和内侧面。AO经典前内侧入路是沿胫骨前肌走行，不能完全暴露胫骨远端外侧面。Assal改良前内侧入路能够良好暴露胫骨远端前方、前外侧、关节和干骺端的内侧面，包括内踝，但胫骨远端前内侧要有良好的软组织条件。

切口起于胫骨前嵴外2cm，纵形向下行于前室表面，在踝关节平面行向内侧，其转角为105°～110°，止于内踝尖远端1cm处，在遇到大隐静脉时终止切口。全层切开皮肤和皮下组织，暴露胫骨前肌腱内侧，切开伸肌支持带，保护肌腱和腱旁组织，剥离骨膜，这样一个完整的皮肤、皮下组织和骨膜瓣从胫骨远端干骺端区域被分离出来。向外牵拉胫骨前室内容物可以暴露胫骨远端外侧面。在内踝骨折块与外侧Chaput骨折块间纵向切开关节囊直至距骨颈。在胫骨干插入Schanz针，通过手术入路直视下在距骨颈处关节外横行插入一个4mm Schanz针，使用牵引器牵引。有时牵引后通过三角韧带牵拉内踝骨折线出现分离，粉碎的干骺端也可出现分离，为此需要先临时固定胫骨远端的内踝和干骺端骨折块以获得胫距关节的分离暴露，这样内植物可放在胫骨远端内侧和前外侧。如果需要，接骨板的近端部分可皮下或肌下插入，逐层关闭切口，用可吸收线修补关节囊，可吸收线8字缝合骨膜和支持带，缝线穿过骨膜和支持带后留线，最后靠拢间隙逐一打结缝线。皮下放置引流，皮下层可不用缝合，皮肤切口使用改良的Allgower-Donati缝合法关闭，线结打在切口外侧和远端（图6）。

图6 改良的Allgower-Donati缝合法

前外侧入路：

该入路可暴露除内踝外胫骨远端前方的大部分。将Chaput骨折块旋转向外可以直视胫骨远端关节面的后方和中央区域骨折块。将前室内容物拉向内侧可以很容易暴露和放置前外侧接骨板。如果需要可经皮或内侧另行切口放置内侧接骨板或空心螺钉。

该入路位于胫骨前室和外侧室间，纵行切开皮肤，皮下脂肪层内寻找腓浅神经及其分支，将其向一侧牵拉。找到前室深筋膜的远侧部分及伸肌支持带，沿趾长伸肌腱外侧纵行切开伸肌支持带，将前室内容物拉向内侧暴露胫骨远端和踝关节的前外侧，放置拉钩时需注意骨折块内有无神经血管束卡压，若伤后1～2周手术时需注意神经血管束与周围组织粘连。在Chaput骨折块内侧纵行切开关节囊暴露胫距关节。利用放置在胫骨干和距骨颈处Schanz针用牵引器牵引进一步暴露关节内骨折。

后外侧入路：

非常有利于胫骨远端后部的暴露和手术操作，尤其适用于B型骨折伴后方不稳定骨折块且无明显关节面粉碎时，也可作为某些C型骨折前方入路的辅助入路。这包括Volkmann骨折块完全从腓骨上游离出来，即使腓骨骨折复位固定其仍出现明显移位；无明显粉碎的后方大Pilon骨折块可与干骺端后方解剖复位将C型骨折变为B型骨折。该入路无法直视关节面，因此骨折块复位通过后方骨皮质相互对位或术中C形臂X线机获得的影像判断关节面复位。此外，腓骨肌腱向后牵拉可暴露腓骨并予以固定，因此在计划手术入路时必须充分综合考虑腓骨骨折固定的入路与胫骨远端后面骨折固定的入路。

患者仰卧位或俯卧位，跟腱外侧面与腓骨后外侧面间的中部纵行切开皮肤，避免损伤隐神经。切开深筋膜，向外侧牵拉腓骨肌腱。找到 𧿹 𧿹长屈肌腱表面的筋膜，切开筋膜从外向内将 𧿹 𧿹长屈肌腱从胫骨远端后方分离，暴露胫骨远端后外侧面。

后内侧入路：

不常用。该入路可用于后方Pilon骨折伴巨大中央和（或）后方粉碎，胫骨远端的前方完整；后内侧大骨折块可与骨折近端复位固定。

患者仰卧位或俯卧位。若仰卧位，对侧腰部和臀部垫枕便于患肢外旋。若俯卧位则插入螺钉和克氏针较方便。跟腱内侧面与内踝后部间中央纵行切开皮肤，进入跗管，识别并保护神经血管束。依据骨折类型和骨折线部位选择暴露骨折所需的跗管内的肌腱间隙。

胫骨骨折复位和固定顺序：

依据特定骨折解剖、局部软组织条件、医生技术能力和经验选择复位和固定顺序。胫骨远端Pilon骨折的关节面骨块的复位至关重要，它决定了手术技巧、复位顺序、入路选择和内植物的使用。

通常Pilon骨折时我们常首先复位固定腓骨骨折再复位固定胫骨骨折，若腓骨极其粉碎而胫骨骨块相对完整时可先整复胫骨骨折再整复腓骨骨折。

绝大部分C型骨折应首先评估后外侧骨折块。腓骨骨折的解剖复位常使其自动复位，若其解剖复位，则随后将内踝骨折块的后面与其复位。再翘起压缩或塌陷的中央骨折块并与后方骨折块复位，必要时植骨。内踝骨折块通过胫骨远端内侧关节软骨的相互对合而紧密复位。随后复位前外侧Chaput骨折块，用复位钳和克氏针临时复位和固定（图7～图9，图10）。有时后外侧骨折块显示背屈式塌陷，在进行其他复位前必须先复位，否则可造成过伸畸形，改变关节压力。有时也可用完整的距骨关节面做复位模板。

图7 胫骨远端骨折的复位。胫骨远端后内侧骨折块（A），后外侧骨折块（B）和中央塌陷骨折块（C）

图8 复位胫骨远端后内侧骨折块（A）和后外侧骨折块（B），克氏针临时固定，C为中央塌陷骨折块

图9 翘起塌陷的中央骨折块（C）并与后方骨折块复位，克氏针临时固定

图10 术中C形臂X线机透视显示关节面骨折复位良好

A.踝关节正位；B.侧位

复位关节面骨折块和干骺端骨折块时一个非常有用的方法就是先找到相对较大的胫骨远端关节面骨折块、无明显粉碎的干骺端或干骺端延伸的骨折块，这包括大的内踝骨折块、大的Volkmann骨折块。它们的解剖复位使C型骨折变为B型损伤，这样不仅提供轴向排列的基础，也有利于其余关节面的复位。

克氏针、复位钳、微型接骨板和空心螺钉的临时放置不应影响最终接骨板的位置。

最终内固定：

依据每个骨折块的具体情况，包括骨折粉碎程度、骨折皮质接触后内在稳定性、骨质量、骨折时暴力方向、软组织条件、骨缺损等，决定内植物的部位、硬度和数量。C型骨折可能需要一块以上的接骨板，而B型骨折常仅需要一块接骨板。

传统接骨板放在胫骨远端前内侧，然而内植物的厚度、非解剖设计，以及有时骨块区域有限无法为螺钉提供足够的固定这一切均限制了其进一步临床应用。近年来随着接骨板解剖型设计、经皮插入技术以及接骨板复位技术出现使接骨板在胫骨远端得到更好的应用。

接骨板把重建的胫骨远端关节面骨块与胫骨干固定，干骺端并不必定需要广泛剥离，可经皮下或肌下滑动插入接骨板穿过干骺端区域，因此对于干骺端粉碎骨折，间接复位可以保留血供，促进骨愈合，减少软组织相关并发症。微创经皮插入接骨板技术对于一些Pilon骨折是一种比较理想的固定方式，但其技术要求高。术中C形臂X线机反复使用有助于判断骨折的复位和确定接骨板放置的位置，避免接骨板影响踝关节活动。术中须注意肢体的立线和旋转，防止畸形。我们通常运用经皮微创接骨板固定技术治疗胫骨远端骨折（图11，图12）。在内踝前方作一3cm弧形切口，切口弯向内踝（图13）。

图11 腓骨复位后外固定支架牵引复位胫骨骨折术中C形臂X线机透视

A.踝关节正位；B.侧位

图12 导针和空心螺钉经皮固定关节内骨折块

A.踝关节大体照片；B.术中C形臂X线机透视图像

图13 内踝前方作一弧形切口

切开皮肤后须注意保护切口附近的大隐静脉。依据骨折类型和部位，直接或间接复位骨块，可以使用手法复位、外固定支架牵引复位或点氏钳直接复位骨折。对于干骺端存在压缩或塌陷骨折，先行撬拨复位，在关节面恢复平整后用克氏针临时固定。放置的克氏针不应影响随后接骨板的插入。C形臂X线机证实骨折对位对线良好后，可先用空心螺钉固定关节内骨折块。将选用的接骨板放于胫骨远端皮肤的外面，标记接骨板近端的皮肤切口。切开近端的皮肤切口，用骨膜剥离器逆行经皮下骨膜外插入潜行分离，在远近两切口间做出皮下隧道。随后将接骨板经远端皮肤切口逆行插入隧道（图14）。用C形臂X线机指导并调整接骨板的最后的位置。必须尽可能获得接骨板与胫骨远端内侧面良好贴合，以免造成胫骨远端皮肤张力过大。克氏针经接骨板上的小孔临时维持接骨板的位置。利用C形臂X线机图像再次判断骨折复位情况（图15）。在邻近关节的骨折远端拧入一枚普通螺钉，随后在骨折近端拧入一枚皮质骨螺钉将近侧骨折块拉向接骨板。再次判断骨折的对位和对线，若骨折复位良好，可分别在骨折远近端拧入螺钉，完成Pilon骨折的最终固定。

图14 接骨板经远端皮肤切口逆行插入隧道（A和B），最终骨折远近端螺钉固定（C）

图15 术中C形臂X线机透视显示骨折复位固定良好

A.胫腓骨正位；B.侧位

新的接骨板设计有利于微创经皮技术的使用。光滑的圆头设计便于皮下隧道内插入。靠近踝关节处接骨板厚度渐进性减少可以降低软组织张力，最大程度减轻软组织刺激。接骨板持板器械便于接骨板插入时的控制。瞄准装置的使用进一步减少软组织损伤。锁定接骨板不必像普通接骨板那样需要与骨紧密接触获得骨折的稳定，因而非常有利于微创经皮技术的使用。

目前锁定内植物角色仍不明确，无循证医学证据支持锁定接骨板常规用于胫骨远端关节内骨折。在大部分病例胫腓骨固定后，小腿内外侧柱常比较稳定，不需要使用锁定接骨板，然而当患者有明显骨质疏松，胫骨远端内外侧明显骨质粉碎，骨折块间骨皮质接触较少，预期骨折愈合时间长（特别是伴干骺端骨缺损）以及局部软组织条件受限时可考虑使用锁定接骨板。对于某些Pilon骨折干骺端骨折块较小，常规接骨板或单轴锁定接骨板无法充分固定骨折块或其他辅助固定物，如空心钉，影响单轴锁定螺钉固定的方向和角度时，我们使用多轴锁定接骨板获得了满意的效果（图16）。

图16 使用多轴锁定接骨板治疗干骺端骨折块较小的Pilon骨折

A、B.术前踝关节正侧位X线片显示胫骨远端干骺端骨折块较小；C、D.远端带横臂的多轴锁定接骨板的锁定螺钉从胫骨远端前方和内侧交叉固定胫骨远端的小骨折块

外固定架：

外固定架除了可以在分期治疗的早期做辅助固定之外，还可以作为最终的固定方法。外固定架治疗Pilon骨折的方式有两种。第一种是不超踝关节的外固定架固定骨折，适用于胫骨远端关节面骨折块较完整的病例，在高能量Pilon骨折中的应用受到限制。第二种是超踝关节的外固定架固定骨折，它可结合有限内固定方法，采用螺钉等有限固定复位的关节面。这种方法优点在于局部软组织损伤小，保护局部血运，从而减少伤口的并发症；不足在于超关节外固定架固定其稳定性相对较差，容易发生畸形愈合或延迟愈合，同时长期的支架固定对踝关节功能影响及钉道感染、跟骨上螺钉松动等远期问题尚未得到很好的解决。近年来带关节的超踝关节外固定架开始在临床上应用。这种支架不仅可以在术中通过支架延长恢复肢体的长度，使粉碎骨折块更好地复位，利于关节间隙恢复正常；而且其关节轴在踝关节运动过程中可与踝关节的运动轴保持一致，因此术后可以通过放松支架的关节来进行踝关节早期活动，改善关节的营养和愈合、促进功能的恢复。然而由于个体解剖关系的差异以及螺钉在距骨颈和跟骨内局部位置的变化，使支架的轴心无法与踝关节运动轴心始终保持一致，因此常常存在偏轴固定，这可能影响踝关节活动。此外，Hybrid支架也在临床上得到应用。这种支架的优点在于不需要超关节固定，更利于踝关节早期活动；同时半环形设计使其固定的稳定性较单侧支架有所增加，但是钉道感染，特别是近关节导针引起的关节内感染使其应用受到影响（图17）。

图17 胫骨远端开放性骨折即刻X线片（A、B），半环形支架固定远端胫骨骨折块后即刻及术后6月正位X线片（C、D）和大体照片（E、F）

术后踝关节中立位放在有良好衬垫的石膏支具中。定期检查切口，2～3周拆线，并去除支具，开始理疗。早期主动和被动地锻炼踝、距下和跖趾关节，为避免跖屈挛缩畸形，夜间或休息时使用支具。术后12周开始部分进行性负重。在此期间理疗重点在于获得最大的运动范围，加强力量和步态训练以及逐步使用辅助行走支具。踝关节的早期锻炼对获得关节最大的活动范围是非常重要的，关节活动范围受限会明显影响患者下楼的步态和舒适度。术后水肿可能持续数月，可使用弹力袜减轻水肿并加强对患者教育积极配合治疗。

切口并发症：继发于手术的伤口感染是Pilon骨折的主要并发症。我们的经验表明防止并发症的关键在于耐心等待合适的手术时机，只有在软组织肿胀消退、皮纹出现后才可考虑切开手术；正确选择手术入路，切口选择既要有利于骨折暴露和复位又应避开严重损伤的皮肤软组织；在切口暴露和复位骨折时需要精细的微创操作，闭合手法复位和术中临时使用外固定支架有利于骨折闭合复位，经皮或肌下内植物插入有利于减少软组织切开和剥离；开放性骨折需要彻底清创和早期软组织覆盖，腓肠神经筋膜瓣特别有利于踝部周围软组织覆盖。

使用真空辅助闭合系统（VAC）有助于软组织并发症的处理。它可用于急性、亚急性和慢性伤口愈合并发症，促进伤口愈合，降低感染发生率。它通过吸除过多的组织间液，促进血液和淋巴液流动，增加伤口部位的氧张力，促进伤口愈合，减少致病菌。对开放伤口，该技术促进肉芽组织生长，为开放伤口治疗提供更好的治疗环境。VAC系统使用指征有直接用于已闭合的切口，增加伤口愈合；对于早期切口张力大无法直接缝合，VAC系统使用有助于以后伤口延迟关闭或皮瓣覆盖；开放性骨折在等待皮瓣过程中可使用VAC系统；对于慢性伤口愈合困难，VAC系统也有帮助。

我院最近已使用富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）治疗伤口迁延不愈。PRP是通过离心自体全血分离出的含有高浓度血小板的血浆。因为血小板经激活后可释放大量生长因子，如PDGF、转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）和TGF-β2、类胰岛素生长因子（insulin-like growth factor，IGF）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）和血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。这些生长因子均已被证明可促进软组织及皮肤愈合，并且生长因子之间有良好的协同作用。

预后：虽然许多因素影响Pilon骨折治疗的最终结果，如骨软骨损伤程度、选择治疗的方法等，但是最初的软组织损伤程度是最重要的影响结果的因素。研究显示创伤后软骨细胞广泛坏死，损伤暴力越大，细胞死亡越多。此外，损伤干扰细胞外基质及其代谢促使软骨细胞进一步退变。虽然Ruedi等人的最初报道显示胫骨Pilon骨折切开复位内固定获得了令人满意的结果，但其研究人群多为低能量的扭力损伤所致，高能量的轴向负荷暴力可能出现严重并发症，预后可能并不令人满意。本文患者右侧胫骨远端骨折使用经皮微创接骨板固定，左侧胫骨远端骨折切开复位并在前方及内侧使用接骨板固定。术后1年虽然患者双侧胫骨远端骨折愈合，无切口并发症，但是患者有轻度的跛行步态，并且右侧踝关节的活动范围明显比左侧大（图18）。

图18 患者术后1年X线片示骨折愈合（A、B、C）；随访检查显示右踝关节的功能比左侧好（D、E）

文献已经显示即使手术完美，并发症缺失，胫骨远端骨折长期结果仍不理想。许多患者必须调整生活方式和节奏，多达一半患者无法返回以前的工作状态，跛行步态常见，甚至更多人难以快速奔跑。此外为获得活动和功能最大程度恢复需要多达30个月的康复锻炼。Pollak等研究显示Pilon骨折后SF-36得分比骨盆骨折、糖尿病和冠心病等更低；43%患者失去以前工作，其中68%与骨折后遗症有关；切开复位内固定和外固定支架治疗至少2年后患者仍感到明显疼痛、肿胀和行走受限，在影响功能结果因素中仅有外固定支架是医生能够控制的因素。Chan等发现分期治疗严重Pilon骨折术后2年时出现大量创伤性关节炎；软组织损伤越重，临床结果越差；解剖复位有助于改进最后的功能结果。Marsh等使用外固定支架和经皮螺钉治疗Pilon骨折，5年后患者仍有明显的功能损害。