患者，男性，49岁，以“坠落伤致左膝肿胀疼痛，活动受限2小时”为主诉就诊。

【病情简介】

患者2小时前因从2米高处坠落致左膝部疼痛肿胀，活动受限入院就诊。就诊时左下肢末梢血运欠佳，左足背动脉、胫后动脉波动弱；左足趾感觉、活动尚可。受伤以来无头痛、恶心、呕吐、昏迷，无胸闷、气急、气促，无腹痛、腹胀等，身体其他处无疼痛。急诊摄X线片示：左胫骨平台骨折。急诊阶段给予左膝外固定支架固定，为进一步诊疗，以“左侧胫骨平台骨折”收入院。患者自发病以来，精神一般，饮食欠佳，大小便正常。

【既往史】

既往体健。

【体格检查】

生命体征平稳。左膝关节及左小腿近端肿胀明显、畸形，压痛，主动伸直、屈曲活动受限，被动活动疼痛加剧。浮髌试验阳性。可扪及膝关节脱位倾向及骨摩擦感。皮肤软组织无开放，皮下青紫。右足背动脉、胫后动脉波动微弱，右足各足趾运动、感觉可。身体其他各处无明显压痛及活动受限。

【辅助检查】

左膝关节正、侧位X线片：左胫骨平台骨折（图1）。

【实验室检查】

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。

图1 急诊X线片

【急诊治疗方案】

考虑患者末梢血运欠佳及患者膝关节存在脱位倾向，并减轻疼痛刺激及全身应激反应，急诊给予跨膝关节外固定支架固定（图2）。在牵引位下行左膝跨关节外固定支架固定（图3），后左足背动脉及胫后动脉波动有力，维持肢体力线及长短后将外固定支架锁定。

图2 左膝关节跨关节外固定支架固定后大体照

图3 左膝关节跨关节外固定支架固定后X线片

本病例患者处理跨膝关节外固定支架外，还可以采用哪些治疗方法？外固定支架固定有哪些弊端？目前内固定有哪些新进展？

本例患者除接受跨膝关节外固定支架固定外，还可以接受环状和组合式外固定器应用或外固定结合有限内固定等外固定为主的方法。当然针对胫骨平台骨折这类累及关节面的骨折，目前以切开解剖复位坚强内固定为主要目标。而固定由于其自身技术的缺陷，无法对关节面进行有效控制并对骨折端之间缺乏强有力的把持，所以其无法达到切开复位内固定的效果。目前内固定治疗方法向着更加微创、更有把持力固定的方向发展，新技术、新理念不断涌现。

随着现代骨科的发展，胫骨平台骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台骨折的治疗方向。其治疗的原则是：关节内骨折要解剖复位坚强固定，以期早期功能锻炼，常需直接复位，植骨及拉力螺钉固定；关节外骨折应尽可能采用间接复位，要恢复肢体的长度、力线及旋转排列，不必一味追求解剖复位。固定方法的选择以保护骨折愈合的生物学环境为出发点，包括关节镜辅助手术、经皮螺钉接骨板微创固定、环状和组合式外固定器应用、临时跨越式外固定支架固定、内固定与外固定器的联合使用或将上述方法分期进行治疗。

胫骨平台骨折多累及关节面，因此非手术治疗的作用有限。完整的伸膝装置容易使胫骨近端骨折片向前成角；腓骨如果完整，胫骨骨折则易发生内翻畸形。对涉及关节面的胫骨平台骨折，保守治疗的效果更差，主要表现在：骨折畸形愈合，关节僵硬、活动度降低及发生创伤性关节炎。由于胫骨平台骨折保守治疗10年后创伤性关节炎的发生率可高达32%，临床上现在只有对那些没有明显移位的关节内骨折，或者不具备手术治疗条件的病例实行保守治疗。常用的方法是闭合手法复位及长腿管型石膏固定。骨牵引具有减少关节僵硬及改善活动度的优点，但也不能矫正关节面的塌陷。

闭合复位外支架固定可以有效降低软组织并发症的风险，能更好地固定胫骨近端骨折块，复位也相对容易控制，从而减少畸形愈合的发生率。实施时应尽量避免超关节固定，以防关节僵硬。单侧外固定支架操作简单易行，置于胫骨前侧时还可起到张力带固定的作用，能有效对抗伸膝装置使胫骨近端向前成角的力量，但难以固定关节周围小骨块是其一大缺陷。这可以通过应用所谓“混合支架系统”来克服。这个系统的近端用贯穿张力钢丝，配以半环形支架可以固定胫骨平台周围的小骨块，远端则与传统的单侧支架相同。多数文献认为外固定支架可有效地减少胫骨近端骨折的畸形愈合及骨不连。有学者认为外固定支架结合有限内固定可有效地治疗胫骨平台关节内骨折，但应用技术较为复杂，加上由于关节囊可延伸至关节面以远15mm，贯穿的钉道有引发关节内感染之虞；如果因为钉道松动而不得已在骨折尚未愈合时就拔除外固定，还可能引起畸形愈合。鉴于此，外固定支架的治疗价值受到置疑。不过，作为一种临时固定的措施，外固定支架的作用毋庸置疑（图22～图24）。

图22 胫骨平台骨折环形及Hybird外固定支架示意图

图23 胫骨平台骨折Hybird外固定支架固定病例

这种固定方法对伴有严重软组织损伤或开放性损伤的胫骨平台或胫骨近端骨折有一定积极作用，在治疗骨折的同时兼顾对软组织的修复

图24 单边外固定支架固定结合有限内固定治疗复杂有脱位倾向的胫骨平台骨折

切开手术时，可以在直视下恢复关节面的解剖位置，用接骨板固定胫骨平台近侧骨块，能保持骨折复位的稳定性。临床上对接骨板固定的方式进行了一些改良和改进。尽管可用的接骨板有多种，但用单块接骨板只提供胫骨平台一侧的稳定，容易形成偏心支撑，存在成角畸形的倾向。因而有人主张在胫骨近端的后内侧用一块小接骨板支撑内侧骨块，再在外侧用一块小的支撑接骨板完成骨折的内固定。实践证明这样确实能提高胫骨平台骨折固定的稳定性。手术切口也有相应的改进，原来通过前正中切口行双接骨板固定，手术时往往需要大范围地剥离软组织，有时会引发切口并发症。后来有学者改用两个切口来完成双侧接骨板固定的手术，结果有效地避免了切口并发症。有学者则提出了所谓的“混合技术”，通过前外侧切口整复关节面，放置外侧接骨板；内侧的骨片则改用外支架固定，防止向内塌陷，有效地防止胫骨平台骨折发生成角畸形。为了减少对皮肤软组织的干扰，保护骨折部位的生物学环境，一种经皮放置接骨板的内固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）逐渐得到推广和应用。这项技术不同于传统的切开复位，需要有良好的间接复位技术和体外良好的接骨板塑形。随着这项技术的发展，又出现了更利于MIPPO技术应用的带锁加压接骨板（locking compressive plate，LCP）。LCP的螺钉头部与接骨板螺孔上有匹配良好的螺纹，安置到位能提供良好的角稳定性，不需要在接骨板和骨膜之间加压，彻底解决了传统接骨板压迫骨膜影响其血液供应的弊端。而且，由于接骨板不需要紧贴骨骼因而没有必要进行精确的预弯，使手术步骤简化。专门为治疗胫骨近端骨折而设计的带锁接骨板系统被称为胫骨近端微创内固定系统（less invasive stabilization system for proximal tibia，LISS-PLT），配有导向器，支持MIPPO技术。这个系统利用螺钉与接骨板所形成的角稳定性牢牢把持住近端骨块，即便是骨质疏松的骨片也能得到有效的固定；放置接骨板的微创技术又能保护骨折部位组织的血运，减少了感染及软组织并发症的危险，具有明显的优势（图25，图26）。

图25 胫骨平台骨折LISS系统固定示意图及X线影像

图26 胫骨平台骨折切开复位内固定治疗传统手术切口示意图

A.膝关节前正中切口及内外侧髌旁入路；B.膝关节前外侧入路；C.膝关节后内侧入路

要想对本病例的手术治疗方法有深刻的理解，必须先对胫骨平台骨折三柱分型，特别是胫骨平台三柱分型中的后柱有广泛的了解。在三柱分型中有一个独立的柱为后柱，以往对这一柱的认识较少。在少数病例中仅表现为单纯后柱的骨折，以往的Schatzker分型是无法指导治疗的。对这种特殊类型的骨折我们可以回顾一下它的发展历史：

胫骨平台后柱骨折比较特殊，主要累及胫骨内、外侧髁的后1/3，有关这种类型骨折的文献报道比较少。De Boeck和Opdecam报道了7例，采用单个后内侧切口进行平台后内侧骨折的复位，并使用AO的T形接骨板固定，未发生任何并发症。Gerogiadis报道了4例，联合应用前侧和后内侧切口进行骨折复位，于平台后内侧放置4.5mm的半管形或T形接骨板固定骨折块，无严重并发症，复位固定良好。Lobenhoffer报道了29例，其中9例采用后内侧切口，12例采用后外侧切口，3例联合使用后内侧和后外侧切口，另外有2例联合后侧和前侧切口；对后内侧骨折块使用了软骨下拉力螺钉和抗滑接骨板固定，后外侧骨折块则使用了支撑接骨板。上海市第六人民医院骨科罗从风教授报道了11例，3例后内侧劈裂骨折，4例后外侧劈裂骨折，4例同时累及双髁的后侧；早期患者采用膝关节后侧切口，后期采用后内侧倒L形切口显露；并尝试使用了多种不同类型的接骨板预弯后支撑固定；术后12个月膝关节HSS评分优良率为90.9%，平均随访17.4个月后暂无螺钉松动、断裂及内固定失败等；Khan等分析了80例平台骨折，其中也仅有10例是平台后侧骨折。由于骨折片的位置偏后，复位和固定都比较困难，处理不当会影响复位的准确性和固定的稳定性，还可能增加并发症的发生率。胫骨平台后侧骨折因而需要认真研究和处理。

到目前为止，以传统的Schatzker分型和AO分型为代表，大多数对胫骨平台骨折的理解、分型和影像学诊断的描述都是以膝关节的正位X线片（前后位）为基础的，很少考虑到膝关节的矢状位移位。在比较少的情况下，有一部分胫骨平台骨折的骨折线主要位于冠状面上，主要累及胫骨平台或胫骨髁的后侧，其在正位X线片上的表现并不明显。因此，准确的诊断必须依靠标准侧位X线片或CT扫描。CT扫描三维重建能直观、立体地展示骨折线的走向和骨折片的移位方向，即便是局限性的后侧平台塌陷骨折也能清晰显示，CT扫描可以看到。依据AO分型，累及胫骨平台或胫骨髁后柱的骨折应属于41-B3型，但很难将其归入Schatzker分型之Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型中的任何一种。因此，以Schatzker和AO两种分型为基础，结合全面的影像学检查特别是CT检查，才能准确有效地对平台后侧骨折作出诊断和分型（图27）。

图27 胫骨平台后柱骨折影像学

后侧骨折在前后位X线影像中容易被漏诊，其在侧位X线影像描记不清，而CT影像对其的观察比较清晰

尽管临床上采用前侧入路多能对胫骨平台骨折实施手术治疗，但William J等的总结认为，前路切口对SchatzkerⅣ、Ⅵ型中累及胫骨平台后侧的复杂骨折的处理存在局限。在平台后柱劈裂压缩骨折，由于骨折线偏后，从复位角度来看，前侧入路根本看不到骨折线，无法进行直视下复位；通过骨折窗复位，又很难做到解剖复位；而后侧入路占有优势；从固定稳定性角度来看，前侧入路只能利用自前向后置入的拉力螺钉进行骨折固定，骨折的稳定性主要依靠拉力螺钉所提供的骨折片间的压力来维持（图28）。由于膝关节屈曲时平台后侧所受剪切应力很大，平台后柱骨片处于压力侧，倘使用接骨板固定骨折片，可以提供充分的支撑作用，其力学稳定性更佳。为了做到这一点，后侧手术径路无疑是必要的。现有的后侧入路有：膝关节后正中入路（图29）；后外侧、后内侧“S”入路（图30）、Lobenhoffer入路（图31）等。但随着临床研究发现，上述后侧入路对胫骨平台后柱骨折块的治疗虽然有一定优势，但其缺点不容忽视，为此我们提出了膝关节后内侧倒“L”切口（图32）。这一入路不仅继承了前述入路的所有优势，而且避免了其他入路的弊端。

图28 胫骨平台后柱骨折传统内固定方法

前侧入路无法进行直视下复位，通过骨折窗复位很难做到解剖复位；自前向后置入的拉力螺钉进行固定，稳定性无法维持

图29 胫骨平台后柱骨折后侧正中入路

优点：（1）同时充分地暴露胫骨平台内外髁的后侧；（2）对骨折块进行解剖复位和接骨板固定；（3）对血管损伤的修复具有明显的优势。缺点：局部解剖结构较复杂，有损伤血管神经之虞，技术要求高

图30 胫骨平台后柱骨折后外侧、后内侧“S”入路

优点：（1）有利于直接暴露、解剖复位和稳定内固定；（2）避免翻起较大的皮瓣及容易造成血管神经损伤的弊端。缺点：（1）常需要联合入路；（2）对股骨远端后侧造成不必要的剥离；（3）组织张力较大，复位固定操作受限；（4）术后屈曲挛缩并发症可能

图31 胫骨平台后侧骨折Lobenhoffer入路

主要针对Ⅳ型或单纯后内侧骨折，无法满足双髁后侧骨折治疗

图32 胫骨平台后柱骨折倒L形入路切开复位内固定治疗病例

后侧倒L形入路具有损伤小、安全性高；暴露直接、充分；解剖简单等优点

手术径路的选择不仅关系到手术能否有效地进行，甚至直接影响手术和治疗的效果，需要在实践中探索、实践、改进和完善。就像有些学者已经报告的一样，手术治疗累及胫骨平台后侧的SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折时有必要联合应用后侧切口；治疗伴有后侧劈裂的复杂胫骨平台骨折可能需要联合应用前外侧和后内侧切口，甚至联合应用前正中切口和后内侧切口。当然，除手术径路之外，手术操作的技术更是举足轻重。胫骨平台后柱骨折的手术治疗方法也同其他类型骨折一样，但在内固定物的选择上，由于平台后方的解剖轮廓并不规则，与干骺端移行区弯度较大，使各种接骨板难以精确塑性与骨折端贴附；又没有相关的形态解剖学研究描述其特征，临床上尚无符合该解剖特点的内固定物。不同学者尝试使用LCDCP、重建接骨板、T形接骨板、小型T形接骨板及三叶草接骨板等适度预弯后进行支撑固定，其短期临床结果无明显差别。尽管文献报道过不同学者采用不同的内固定物治疗胫骨平台后柱骨折的经验，但远期疗效尚无定论。

有了对胫骨平台后柱骨折的认识和理解，这使得对三柱骨折的治疗得心应手。对于三柱骨折，我们推荐采用联合后侧倒L形及前外侧入路技术，胫骨平台的三柱骨折不常见，发生率只有9.3%，然而，这类骨折采用传统入路手术非常困难，采用倒L形后侧入路后，后外侧及后内侧骨折块都能够直接复位及固定，内侧柱骨折块沿切口内侧缘向前分离复位，前柱通过前外侧切口显露。患者采用漂浮体位，可以避免术中二次消毒。前柱的骨折常为粉碎性且骨折片很小，推荐使用3.5mm系统代替传统的4.5/6.5 mm系统，并结合经皮微创固定技术进行内固定。

三柱分型系统里，单纯压缩骨折独立分型，单纯压缩骨折不累及胫骨平台任何柱（0柱骨折），这类骨折通常不需要传统切开复位内固定，而常采用微创内固定治疗。我们认为有必要把单纯压缩骨折区别开来。

胫骨平台骨折的三柱分型有利于帮助外科医生更好理解骨折类型，是胫骨平台骨折有价值的辅助分型方法，有助于指导选择手术入路及内固定方法，从而能显著提高复杂胫骨平台骨折的临床治疗效果。这也引起了对后柱骨折的流行病学、手术入路、形态学及内固定专用植入材料的研究（图33）。

图33 胫骨平台三柱骨折病例，采用了联合前外侧及后内侧入路行切开复位内固定治疗

总之，治疗高能量损伤所引起的胫骨平台骨折，要特别重视对软组织并发症的预防，固定时必须保护骨折愈合的生物学环境，根据骨折的类型合理选用包括外固定支架、经皮接骨板固定术在内的各种生物学固定方法。但是由于伤情复杂，任何胫骨平台骨折都存在独特的病理解剖特点，个体化的有效治疗非常重要。而且，每一种治疗方法都有其优点和局限性，在计划治疗方案时必须予以考虑。其治疗依然是对创伤骨科医师的一大挑战，医生一定要全面详尽了解损伤的情况，认识各种治疗方法的优势与弱点，选择正确的治疗方法，精心设计精心操作，力求达到最好的治疗效果。随着胫骨平台骨折一般性诊治技术的深入和普及，如何提高复杂胫骨平台骨折手术的成功率和长期效果已经成为许多骨科医生近年探讨的焦点。

并发症：

胫骨平台骨折治疗后可能出现哪些并发症？如何有效地避免这些并发症？

解剖复位、坚强固定以及压缩骨折植骨是治疗胫骨平台骨折的关键因素，即使近年来出现了微创内固定系统（LISS）、关节镜下治疗等新技术，但是感染、复位不良、骨折不愈合、创伤性关节炎以及膝关节僵硬等并发症仍然不可避免。按照胫骨平台骨折并发症发生的时限长短（以3个月为界）可将其分为早期并发症和中长期并发症。

1.早期并发症

胫骨平台骨折主要的早期并发症包括：复位不良、感染、筋膜室综合征及周围软组织损伤。

（1）胫骨平台骨折累及关节面，骨折粉碎明显，较难达到满意复位，或者复位后因固定不稳骨折发生移位（图34）。有学者总结了胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因：与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现凹陷；骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起；植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位；未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块；骨折整体复位垫起不足；手术中X线透视投照角度不佳，造成复位良好的假象；骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。

图34 胫骨平台SchatzkerⅣ型骨折复位内固定失败病例经二期截骨矫形治疗

对于轻度复位不良可以不予处理；严重的复位不良，早期可以再次手术切开复位，晚期无法复位时，可继续观察待骨折畸形愈合后行截骨矫形术纠正复位不良。少数极端病例可以采用关节融合术或膝关节表面置换术。

针对这种并发症要求术中对骨折块尽可能达到解剖复位，特别是关节面。复位后应选用恰当的内固定方法，在做到坚强内固定的前提下才能进行早期的功能锻炼。

（2）感染：胫骨平台骨折并发的深部感染常常是由于伤口感染而引起，开放性骨折以及某些局部皮肤挫伤的闭合性骨折常常会发生软组织闭合困难继发感染（图35）。

图35 胫骨平台骨折术后切口感染接骨板外露病例

如果出现了伤口裂开以及深部感染并发症，彻底的清创引流尤为重要，对于关节面的骨折，可能发生膝关节的感染，如果允许，可以进行膝关节灌洗引流；发生深部感染并有脓腔形成，需要敞开引流以及二期关闭伤口；若有窦道形成，在清创后伤口内放置负压引流。对于伤口张力大无法关闭可以利用显微外科技术，最常用的就是腓肠肌内、外侧头肌皮瓣覆盖，也有人使用游离皮瓣。Pollak研究发现使用游离皮瓣手术并发症相对转移皮瓣要少。对于发生内固定物松动的病例，需要去除内固定物，改用牵引或外固定架治疗。

减少感染发生几率需要选择合适的手术时机，避免干扰骨膜和碎骨块。应用一些间接复位技术，如软组织夹板作用、经皮复位钳、小型接骨板以及松质骨螺钉等尽可能减少对周围软组织的损伤，防止伤口裂开和深部感染的发生。

（3）膝关节周围软组织合并伤：近年来人们开始关注胫骨平台骨折合并膝关节周围软组织损伤，有学者通过MRI检查26例胫骨平台骨折患者，其中合并半月板损伤4例，伴交叉韧带及内侧副韧带损伤6例。

同手术并发症密切相关的包括腓总神经损伤和腘动静脉损伤。对于外侧平台骨折，特别是伴有腓骨头骨折时，腓总神经位置改变，手术分离或切割时易损伤；内侧平台骨折行内固定时钻头或骨栓损伤腓总神经；外侧手术切口瘢痕，局部血肿等形成卡压损伤。后侧平台塌陷骨折复位，撬拨骨折时器械或骨折块会损伤腘动静脉；不正确的内固定、钻孔、克氏针等损伤腘动静脉。Rawes报道了1例胫骨平台骨折术后严重的腘动静脉损伤。

对于腓总神经、腘动静脉发生断裂，均应直视下进行修复；若腓总神经有挫伤，可以考虑给予神经营养药物的同时进行观察，如果3个月无恢复，可以考虑手术松解。

预防此类并发症的发生，要求在骨折复位时要注意保护腓总神经和腘动静脉，外侧切口要先暴露和显露腓总神经，手术操作最好于止血带下进行，注意内固定物放置的位置，以及不要对准腘窝方向钻孔或者使用克氏针内固定。

（4）筋膜间室综合征：胫骨平台骨折后，筋膜间室内的出血、肌肉肿胀，使间室内容物的体积增加，由于骨筋膜的限制，不能向周围扩张，而使内间室压力增高。使间室内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。在关节镜下进行胫骨平台骨折处理，由于术中灌注液可能顺骨折间隙流入小腿筋膜中，使压力增高，可能导致筋膜间室综合征。

筋膜间室综合征处理关键在于早期诊断和处理。切开减压后要避免缺血再灌注损伤的发生。甘露醇可减低组织压力，减少血管阻力和增强血流，增强氧的利用率，促进组织功能的修复。甘露醇与激素合用能清除因压力解除灌流恢复而产生的大量氧自由基。

2.晚期并发症

（1）骨折不愈合

由于胫骨平台多为松质骨组成，周围血运丰富，因此此类并发症在低能量的骨折中很少发生。多发生在Schatzker分型Ⅵ型中位于干骺端交界处。骨折的不愈合多是由于损伤严重、不稳定的内固定、移植骨的脱落或者坏死、内植物失败、感染或者以上几种因素的综合。

由于存在着局部的骨质疏松，靠近膝关节，此类骨折不愈合处理起来相对棘手。无菌性骨折不愈合可以通过植骨术或者植骨术加更换内固定改善。萎缩性骨折不愈合则需要大量的自体髂骨移植。感染性骨折不愈合中使用抗生素，游离或者局部转移的皮瓣以及外固定支架是唯一合适的治疗方法（图36）。

图36 胫骨平台骨折干骺端骨不连行二期切开自体骨移植内固定治疗

（2）创伤性关节炎

关节周围骨折发生此种并发症的几率很大，胫骨平台骨折当骨折造成关节面严重破坏，术后无法恢复其光滑平整；骨折复位不良，关节面不平整；关节不稳；以及下肢轴线异常等是产生胫骨平台骨折术后创伤性关节炎的常见原因。Honkonen研究了133例胫骨平台骨折患者发生创伤性关节炎的患者发现，内翻畸形比外翻畸形更容易产生创伤性关节炎。随访7.6年发现131例胫骨平台骨折患者中有44%并发创伤性关节炎，而术后切除半月板的患者中则有74%的发生率，而半月板完好的则有37%。

一旦创伤性关节炎发生，对于老年人，人工关节置换可能是合理的选择；而对于年轻人，若关节炎集中在关节的内侧或外侧部分，可以考虑通过截骨术改变下肢的轴线进而改善关节功能；对于严重的创伤性关节炎患者，还有一种选择就是关节融合术。在选择不同的治疗方式的时候，年龄、软组织条件、感染以及膝关节的活动度是需要考虑的因素。

（3）膝关节僵硬

膝关节僵硬是胫骨平台骨折的一个常见并发症，产生的原因可能是由于创伤波及伸膝装置，手术内固定的干扰，外固定时间太久，股四头肌粘连及继发性萎缩与挛缩，造成静脉、淋巴回流障碍，组织水肿，浆液性渗出增多，致股四头肌与周围粘连。扩张部分与髌旁支持带牢固粘连与挛缩束缚髌骨的活动，关节周围组织如韧带、关节囊等挛缩和纤维化；关节内积血后产生纤维粘连。膝关节在胫骨平台骨折后固定3～4周一般会发生不同程度的关节僵硬。膝关节挛缩僵硬产生的原因多是由于内固定限制了膝关节的伸直，而人体感觉膝关节屈曲是舒适的位置，由于疼痛未及时进行功能锻炼，常会引起屈曲挛缩、僵硬。

早期稳定的内固定，合理地处理软组织问题以及早期活动可以减少膝关节僵硬的发生。处理膝关节僵硬可以考虑使用麻醉下手法松解，但是要避免暴力。通过手术松解阻碍膝关节屈曲的诸多因素：股中间肌硬化和粘连、关节内粘连、骨突阻挡、股四头肌扩张部挛缩、股直肌挛缩等得到解除，膝关节可以屈曲到满意的程度。相对于传统的松解手术，关节镜下行膝关节僵硬松解创伤小，操作精细，术后可早期屈膝锻炼，而不用担心切口裂开或疼痛等因素的影响，尤其是股胫关节的松解是传统手术所不能及的。

术后1年摄X线片示骨折愈合良好（图37）。

图37 术后1年随访骨折愈合情况X线片