患者，男性，53岁，以“车祸后右下肢疼痛活动受限2小时”为主诉入院。

【病情简介】

患者2小时前发生车祸，致右下肢疼痛活动受限，X线片示右股骨远端粉碎性骨折，波及股骨髁间、髁上。伤后全面体检，除外胸、脑外伤，其他肢体骨折。给予胫骨结节牵引后收入院进一步治疗。

【既往史】

既往体健。

【体格检查】

生命体征平稳。右膝关节肿胀、畸形，压痛，伸直、屈曲受限。可扪及骨折活动及骨擦感。无开放性伤口。右足感觉、运动正常，患肢足背动脉搏动正常，末梢皮温、充盈正常。身体其他各处无明显压痛及活动受限。

【辅助检查】

右股骨远端正、侧位X线片：右股骨远端粉碎性骨折，波及股骨髁间、髁上（图1）。心电图、胸片未见明显异常。

图1 术前X线片

【实验室检查】

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。

股骨远端骨折为经或近关节骨折，复位要求高，而且骨折附近肌肉力量强大，保守治疗易发生畸形或骨折不愈合，因此治疗以手术治疗为主。手术时既要兼顾关节面的解剖复位，又要尽量保护软组织，还要考虑骨折固定的牢固。

保守治疗

无移位或不完全骨折；发生于老年骨质疏松的稳定嵌插骨折；伴心、肺疾病无法耐受手术者。

手术治疗

移位的关节内骨折；大部分的开放骨折；伴多发创伤的患者；伴需要修复的血管损伤；无法复位的骨折；病理性骨折；伴有主要膝关节韧带的损伤。

广泛应用的内固定系统主要有两类：接骨板螺钉系统和髓内钉系统。前者主要包括95°动力髁接骨板和锁钉接骨板，目前尤以锁钉接骨板系统应用广泛，股骨远端锁定接骨板是股骨远端解剖型接骨板，术中无需折弯，具有锁定接骨板的角稳定性和内支架作用，能最大限度保护骨的血运并对骨折有良好的稳定性。但术前必须认识到这个部位的内固定治疗也有相当的难度，老年患者较薄的骨皮质、骨质疏松及宽大的髓腔使稳定的内固定很难达到。

逆行髓内钉专门用于治疗股骨髁上和髁间骨折，在远端有8°的弯曲以适应股骨远端的几何弯曲。髓内钉进入股骨的开口位于髁间凹后交叉韧带起点的前方。根据手术时是否暴露骨折端分为闭合复位及切开复位。

几年前95°动力髁接骨板应用也比较广泛，优点是力学稳定性强，缺点是接骨板体积较大，抗旋转性能差，对骨质疏松的骨骼把持力不及锁定接骨板，现使用较少。以往常用的髁接骨板由于力学强度上的劣势目前已经很少使用。

该病例属于33C3.3，是股骨干骺端、骨干部粉碎骨折。使用股骨远端锁定接骨板是很好的选择。股骨远端锁定接骨板是近年来AO组织推出的新型钉板系统，力学稳定性强，配套器械可以满足微创操作，适合大部分股骨远端骨折的固定。

手术技巧：股骨远端骨折复位的窍门是要合理使用膝枕，手术时常规仰卧位，使用无菌止血带，膝枕垫高屈曲患膝，这样可以放松腓肠肌，减少远端骨折块的后倾。取大腿外侧自股骨外侧髁中点向近端做4～5cm长的纵形切口，切开阔筋膜，结扎膝外侧上动脉，显露股骨外侧髁。在内侧髁插入Hohmann拉钩，可以暴露股骨髁内外侧关节面，直视下整复并用克氏针临时固定。选择合适长度股外侧入路的接骨板从肌层下插入（图5），C形臂X线机透视下调整接骨板的位置，使接骨板的弧度与股骨外侧髁匹配，并与股骨干长轴平行。股骨近侧皮肤适当纵向切开显露接骨板远端。此时用一枚松质骨螺钉在接骨板近端暂时固定并使之与股骨外侧贴附（图6），然后进一步牵引复位，纠正股骨远段后倾畸形和短缩畸形后，用一枚皮质骨螺钉在骨折近端股骨上将接骨板固定。

图5 选择合适长度的接骨板从远端切口经肌层下插入

图6 调整接骨板的位置，用一枚螺钉临时固定接骨板，使之与股骨外侧贴附并与长轴平行

C形臂X线机透视证实骨折端对位对线可，接骨板贴附良好后，接骨板近端沿接骨板钉眼方向钻入合适长度的锁定螺钉并锁定，一般使用3～4枚锁定螺钉并替换暂固定的螺钉。同样，接骨板远端也用锁定螺钉固定（图7）。C形臂X线机再次透视证实骨折复位佳、内固定满意，膝关节活动好（图8）。冲洗止血后，关闭切口。

图7 牵引复位纠正畸形后，用普通螺钉临时固定，X线透视复位满意后，远折端用锁定螺钉固定

图8 术后X线片

术后处理：术后早期功能锻炼是膝关节功能恢复的关键，在固定强度允许的前提下练习屈伸，应用CPM机能提高功能锻炼效果。但过早负重锻炼对膝关节功能恢复无明显促进作用并且容易造成内固定器械断裂，负重锻炼应在有连续骨痂生长后进行，由部分负重锻炼逐渐过渡到完全负重。