患者，男性，56岁，因“左股骨近段骨折术后一年，突发疼痛2天”入院。

【病情简介】

患者本次入院前一年遭遇车祸，当时诊断为“左股骨近端粉碎骨折”（图1）。

图1 骨折即刻正位X线片，股骨近端粉碎骨折

外院行切开复位LISS接骨板内固定，术后对线对位满意（图2）。

图2 术后即刻X线片，骨折端对线对位满意

术后患者按医嘱功能锻炼，术后半年复查时发现骨不连（图3）。

图3 术后半年诊断为骨不连

即刻进行切开髂骨植骨内固定，同时更换骨不连处的锁定螺钉（图4）。

图4 髂骨植骨术后，同时更换2枚锁定螺钉

术后依然不负重进行功能锻炼。植骨术后3月复查，骨折生长中，较慢（图5）。

图5 植骨术后3月，骨折端无明显移位，骨折生长缓慢

目前为植骨术后半年，2天前无明显诱因下患者突然左大腿疼痛剧烈，摄X线片示：骨折端接骨板断裂（图6）。

图6 植骨后半年，接骨板断裂

故来我院就诊，门诊为进一步手术治疗收入创伤亚学科病房。后行更换内固定及髂骨植骨治疗（图7）。

图7 接骨板断裂后，取出断裂的LISS接骨板（Synthes），放置股骨锁定接骨板（Depuy），同时再次髂骨植骨

【既往史】

既往体健，一年前有“左股骨近段切开复位内固定”史，半年前进行“更换螺钉+髂骨植骨”。

【体格检查】

T：36.9℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/78mmHg。左髋外侧至大腿见30cm长陈旧性手术瘢痕；右髂前上棘处见8cm长陈旧性手术切口。左髋处略有肿胀，压痛存在。左髋活动不能，左足趾活动可。左下肢无明显短缩。其他各处无明显压痛及活动受限。

【辅助检查】

左股骨近端正、侧位X线片：左股骨近段骨折术后，骨不连，接骨板断裂。

【实验室检查】

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。

1.保守治疗

股骨近端骨折后，一般采用皮牵引或骨牵引对患者进行保守治疗，以防止额外的损伤并减轻患者疼痛。皮牵引操作较为简单，患者家属也能独立完成，但其牵引力量不足且容易滑脱，复位效果不理想，适用于非移位性骨折。骨牵引时一般采用胫骨结节牵引，其力量较大，复位效果可以得到较大保证，但由于要和勃朗氏支架结合使用，如患者在家进行牵引，则护理存在诸多不便。如果患者股骨颈骨折是外展嵌插型稳定骨折，则可以使用丁字鞋进行固定。无论是皮牵引还是骨牵引，均要防止患者因长期卧床带来的并发症，如坠积性肺炎、褥疮、尿路感染、肌肉萎缩等。

2.手术治疗原则及方法

（1）术前准备

患者入院后，常规给予皮牵引或胫骨结节牵引。其目的在于止痛、恢复肢体长度及缓解肌肉挛缩。对患者进行系统检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能电解质、空腹血糖及心电图等，65岁以上老年患者还要进行24小时心电图、心脏超声、肺功能、血气分析等检查。入院排除禁忌后可皮下注射抗凝药（速避凝，克塞）防止深静脉栓塞及血栓形成。检查报告出来后，如有问题，请相关科室进行会诊，决定能否手术。手术中常规备血。

（2）手术时机

从理论上说，越早手术对患者越有利。但由于股骨近端骨折患者年龄偏大，急诊手术存在较大手术风险，建议选择择期手术。在化验结果到齐，基本正常时，一般入院后第三天便可进行手术。

（3）牵引床技术

所有股骨颈骨折及转子间骨折手术均首选在牵引床上完成，因此牵引床技术在复位过程中至关重要。操作牵引床时，一般先不进行牵引，而是先将患侧髋关节内收、轻度内旋（髌骨面向上）。因为过早牵引会导致骨折端分离，为了减少分离而松弛牵引床后骨折端会产生嵌插，此时要想复位就比较困难。对于非移位骨折，牵引肢体至有少许张力便可进行手术。对于移位骨折，则在透视下利用牵引床逐步调节长度。如长度调节后骨折线仍对位不理想，就要考虑是否存在旋转畸形。一般会采用小转子作为参照物，由于小转子位于后内侧，如小转子显影变大则存在外旋；反之，存在内旋。必须注意的是，没有必要刻意去追求解剖复位，只要力线满意便可进行手术。此外，还可以在患髋处垫沙袋，这样可以用来中和股骨颈前倾角。

（4）手术方法

股骨近端骨折手术的开展基本依赖于内植物的选择，合适的内植物会给手术及患者的康复带来事半功倍的效果。早年，由于髓内钉的设计不甚合理，操作较为复杂，股骨近端骨折患者一般都采用接骨板螺钉系统进行固定。近年来，随着髓内钉（Gamma钉、重建钉）的不断发展，稳定性的不断提高，越来越多的采用髓内钉治疗股骨近端骨折。

Gamma钉手术操作：髓内钉的使用频率较高，目前第三代Gamma钉（Stryker）、PFN（Synthes）、Intertan（Smith Nephew）等在临床上被广泛运用，简化了手术步骤，减少了手术创伤，节省了手术时间。

以Gamma钉为例，在牵引床上完成牵引及复位后，常规消毒铺巾（铺巾时要按对角线铺），尽量内收髋关节。体外触及大转子满意后（图11），于大转子顶点近端3cm处打入一枚克氏针，要求尽量内收靠近皮肤打入，进针点要求位于大转子顶点（图12）；如果大转子是粉碎的，则可将克氏针直接插在骨折线中。透视进针点是否满意，正位上要求克氏针进入髓腔（图13），侧位要求与股骨干轴线平行（图14）。

图11 利用手指体外触及大转子顶点满意

图12 利用手指体外触及大转子顶点满意

图13 利用手指体外触及大转子顶点满意

图14 利用手指体外触及大转子顶点满意

然后以克氏针与皮肤的交点为中心，做4cm长横切口。切开阔筋膜张肌，手指触及克氏针进针点后，利用空心开孔器开孔（图15），同样要求将开孔器尽量靠近皮肤，防止插入导针后导针卡于内侧皮质无法下行。如果操作熟练的话，可以直接在大转子顶点近端做4cm长切口，切口阔筋膜张肌，用手指触及顶点满意后直接用开孔器开孔（图16，图17），这样可以省去克氏针定位这一步骤。完成开孔后，便可插入髓内钉的导芯至股骨髁上（图18，图19）。

图15 利用开口器开孔

图16 利用开口器开孔

图17 将开孔器插入正确位置

图18 开孔后，插入导芯

图19 沿着开孔器的方向插入导芯

如导芯进入少许后便无法下行，可能是顶到了内侧皮质，这时需要略放松牵引架后内收下肢，将导芯插入。如果还无法下行的话，则要重新开孔。导芯插入后，便可进行扩髓（图20，图21）。扩髓前一般需要告知麻醉师，要求其严格监护患者心率、血压及呼吸，同时静脉推注地塞米松5mg，防止扩髓带来的肺栓塞。扩髓完成后，将髓内钉插入。

图20 进行扩髓

图21 进行扩髓

一般略松弛牵引床后再将髓内钉插入（图22）。插入的过程绝对不是使用蛮力的过程，应是上下摇晃髓内钉慢慢插入髓腔，不主张使用锤子将主钉打入，这样容易引起医源性骨折。如果髓内钉无法顺利插入，则说明扩髓不彻底或骨皮质顶住髓内钉。这时需要再次扩髓或再次放松牵引架，以便于髓内钉插入。插入后，常规利用透视明确髓内钉进钉深度。一般利用髋螺钉的钉道影作为参考。一般髋螺钉钉道影中心线位于股骨距处（图23），说明进钉深度合适，不然的话则要调整髓内钉。打入髋螺钉导针再次明确髋螺钉的位置（图24，图25），测深后打入髋螺钉（图26）。于钉尾处上防旋钉。最后将远端的锁钉固定（标准髓内钉的话可利用瞄准器锁定远端，长钉需要透视下定位打入）。一般远端固定一枚锁钉，如骨折端粉碎严重尤其是转子下骨折时，需要打入两枚锁钉。

图22 沿着导芯插入主钉

图23 插入主钉，要求髋螺钉位置位于股骨颈中下1/3处

图24 打入髋螺钉导针正位片

图25 打入髋螺钉导针侧位片

图26 打入髋螺钉，要求尾部略长出骨皮质5mm

术后一般无需放置引流，如出血较多可以放置一根负压引流管。

髋螺钉的手术操作：目前滑动加压髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）在我们医院使用的不是很多，仅用于转子间骨折骨折线位于股骨颈基底的骨折类型。原因是DHS操作步骤较多，且需要切开复位；DHS固定是偏心固定，同髓内钉的中心固定相比也存在一定劣势。

DHS同样也是在牵引床上完成的。牵引复位后，由大转子顶点向远端做10cm长横切口，逐层切开。在平小转子平面处，利用135°瞄准器从外侧皮质打入髋螺钉导针一枚至股骨颈。透视，要求此导针在正位X线片上位于股骨距，侧位X线片上位于股骨颈中心（图27）。满意后再在导针的上方1cm处平行此导针再打入一枚导针作为防旋钉的引导针。两根导针均透视满意后（包括长度），测深、钻孔，打入各自的螺钉（图28～图30）。

图27 利用合适的导向器打入导针，同时在导针上方打入克氏针防止股骨颈旋转

图28 对导针进行测深

图29 打入带有刻度的钻头

图30 拧入DHS钉

然后安装DHS的接骨板，要求接骨板紧贴股骨干皮质，同时在侧位上与股骨干平行（图31，图32）。之后打入接骨板螺钉及安装DHS尾帽（图33～图35）。冲洗后关闭切口。

图31 安装接骨板，正位上要求接骨板与骨皮质完全贴合

图32 安装DHS接骨板，侧位上要求位于股骨干中央且与骨干纵轴线平行

图33 打入接骨板螺钉

图34 DHS固定完成

图35 最后安装尾帽

目前，对于大转子粉碎严重的病例，也可以在DHS上加装配套的大转子挡板来固定大转子（图36～图38）。

图36 必要时安装大转子挡板

图37 大转子挡板安装完成

图38 在挡板上安装锁定螺钉

在使用DHS时要严格掌握其手术指征及禁忌证。当无法使用髓内钉时可以将其考虑使用。此外，反转子骨折是其手术禁忌证。如小转子骨折，采用DHS固定时，也建议同时固定小转子；当小转子粉碎严重无法固定时，一定要注意由于内侧皮质不稳定所带来的并发症；同时也不建议使用DHS固定。

倒置LISS的手术操作：目前，对于股骨转子下粉碎骨折也可采用对侧股骨LISS倒置放置进行固定，且手术效果令人满意。其工作原理是利用了接骨板远端锁钉与接骨板之间的夹角为110°～120°，与颈干角相差无几，因此可以将其倒置固定转子下骨折。

所有的手术操作也都是在牵引床上完成的。牵引床复位满意后，于大转子顶点处向远端做5cm左右切口，逐层切开。剥离少许附着肌肉后，将长度合适的对侧股骨LISS倒置从切口处插入至股骨远端。在此过程中，LISS相当于骨膜剥离器的作用。由于LISS具有体外瞄准器，可在LISS接骨板最远端做3cm长切口。利用手指触及接骨板远端满意，并将接骨板调整于股骨干中央。打入2枚导针临时固定LISS后，透视明确LISS接骨板位置。要求LISS的髁锁定钉均可以打在股骨颈中。先在骨折线远端股骨干上利用一枚普通钉将股骨干拉近接骨板，此时我们并不要求接骨板与股骨干完全贴合，我们只追求力线满意，之后利用瞄准器打入近端锁钉。最后将股骨干远端锁定打入。在骨折线上或粉碎骨折端，一般不建议打入螺钉固定。

难复性股骨近端骨折的治疗：由于股骨近端有较多的肌肉附着，各种肌肉的相互作用可能会导致骨折端畸形从而影响复位。此外，过多的软组织嵌插也是影响复位的主要原因。最后，如果使用髓内钉固定，髓内钉开口位置不准确，插入髓内钉后也会导致骨折端再次移位。在这种情况下，我们不主张过多的牵引调整，而是通过切开复位进行固定。

牵引床上完成牵引后，确定骨折端，以骨折端为中心向两端做横切口，长约15～20cm。由于股骨近端肌肉较为丰富，切口太小影响复位操作，故不主张做小切口。逐层切开，彻底止血，暴露骨折端。利用点式复位钳固定骨折端，或利用Schanz钉做joytsick进行复位，基本复位后可利用钢丝做临时捆绑。透视证实骨折端对线满意后，上髓内钉或接骨板。最后将钢丝去除。

股骨颈骨折手术技术的改进：对于股骨颈骨折采用内固定治疗，我们最常用的便是3枚空心钉固定。尽管经皮打入空心钉是大部分医生的选择，但并不建议这么做，因为这样并不能减轻关节囊的压力。我们建议采用自大转子顶点至远端4cm左右纵向切口，切开阔筋膜张肌，切开或向前牵开股外侧肌，暴露关节囊在转子间的止点，最后T形切开关节囊放出内在的积血。

（5）术后处理及康复

患者手术后，常规使用抗生素预防感染，并使用术前使用的抗凝剂抗凝。髋关节前入路可能会在术后发生异位骨化，所以在术中可以切除少许阔筋膜张肌及内收肌来避免。此外，也可在术前一天使用放疗及术后口服吲哚美辛。尿潴留后尿路感染是导致术后全身感染的主要原因之一。术后留置导尿时间不应长于48小时，否则会增加感染风险。麻醉清醒后便鼓励患者翻身及半卧位。术后第一天，患者便要在专人护理下进行活动，但要尽量避免髋关节屈曲超过70°。如果固定足够牢固的话，患者可以拄拐下地，我们也不要求患者进行不负重锻炼，因为患者常常因为不负重而卧床休息，带来一些并发症。8～12周后可以允许患者部分负重行走。股骨颈骨折内固定术后早期康复的目的是帮助行走训练，辅助患者借助行走支具活动及让患者恢复部分日常活动。当骨折愈合后，理疗师将进一步提高患者的肌肉力量并指导患者进行正确的行走。患者术后每月随访一次，内容为摄X线片及功能评估。股骨近端骨折一般在3～4月便可愈合，那时在家属的照看下允许患者逐步负重行走。

术后坚持骨质疏松的治疗是我们以前常常忽视的，而在股骨近端骨折的患者中，或多或少会出现骨质疏松，尤其是老年女性患者。所有患者均需要补充维生素D和钙。一项研究发现，每天接受800IU维生素D₃和1.2g钙的人群髋关节骨折的几率下降43%。此外，还可以进行促红素替代治疗。降钙素也可以有效地防止骨质疏松，其通过抑制破骨细胞活性来促进骨的吸收，目前有鼻喷和皮下注射两种药品。

股骨近端骨折的治疗目的就是恢复髋关节的功能，但令人遗憾的是，髋关节功能丧失是最常见的。Miller等研究发现，只有51%的患者能够恢复到受伤前的行走状态。Jette等研究发现，只有33%的髋关节骨折患者能回到受伤前的基本生活起居如屋内行走、床到椅移动、穿鞋、自行上厕所。只有22%的人能进行日常生活运动如上下楼梯、室外行走、进出浴缸、做菜、洗碗。