患者，女性，61岁，以“摔伤致右肩部疼痛不适，活动受限8小时”为主诉入院。

【病情简介】

患者8小时前因摔伤后出现右肩部疼痛不适，活动受限入上海市第六人民医院急诊就诊。患者无右上肢麻木，无身体其他处疼痛，无头痛、恶心、呕吐、昏迷。拍X线片示：右肱骨近端骨折（图1）。为进一步诊疗，以“右肱骨近端骨折”收入院。患者自发病以来，精神一般，饮食及睡眠欠佳，大小便正常。

图1 肱骨近端骨折的X线片

【既往史】

既往体健。

【体格检查】

T：37.4℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg。右肩关节肿胀明显，压痛（+），活动受限，有骨擦感和反常活动。右肘、腕关节活动正常。右手指活动感觉正常。身体其他各处无明显压痛及活动受限。

【辅助检查】

肩关节正、侧位X线片：右肱骨近端骨折（图1）。右肱骨近端三维重建CT：右肱骨近端骨折（图2）。心电图未见明显异常。

图2 肱骨近端骨折三维重建CT

【实验室检查】

血常规、尿常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。

入院后完善辅助检查，无手术禁忌证后，行术前准备。术前30分钟静滴抗生素后，在全麻下行肱骨近端骨折LPHP内固定术。

1.手术入路

胸大肌三角肌间隙入路：对于肱骨近端骨折，最常用的手术入路是胸大肌三角肌间隙入路。暴露头静脉连同少量三角肌束拉向内侧，并注意保护。切开头静脉内侧筋膜，上肢轻度外展，钝性分开三角肌下滑囊、骨折端周围软组织及血肿，可暴露骨折端及肱骨头。

肩外侧横行小切口经三角肌入路：为了微创手术的需要，我们设计了肩外侧横行小切口经三角肌入路（图6）。仰卧位，患侧肩后用沙袋垫高。肩关节外侧肩峰下约1横指处做4～5cm长的横形切口，沿三角肌方向钝性劈开肌纤维，注意不要过度劈开以免损伤腋神经。将分开的三角肌向两侧牵开显露三角肌下囊，纵行切开三角肌下囊暴露肱骨大结节及骨折端（图7，图8）。此入路操作简单，不仅沿着肩关节皮纹方向，而且损伤较小，无需广泛暴露与剥离，术后恢复快，符合微创原则。

图6 肩外侧横行小切口经三角肌入路

1.肩锁关节；2.皮肤切口，肩关节外侧肩峰下约1横指处，4～5cm长；3.沿三角肌方向钝性劈开肌纤维；4.腋神经

图7 肩外侧横行小切口经三角肌入路图

图8 肩关节外侧做横形切口，沿三角肌方向钝性劈开肌纤维，暴露骨折端

2.手术操作

在肩外展位牵引下，通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块复位，复位时应注意肱二头肌长头和大结节的位置，保证复位的效果（图9）。术中牵引复位的作用是通过肱骨头周围关节囊及丰富的韧带的附着来完成的，这一点对手术的成败至关重要。牵引复位后应注意肘关节屈曲外旋，保证30°～40°后倾角，这样可使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上。

图9 牵引中，通过撬拨和手法推压骨折块的方法使骨折块复位

在牵引复位中，用C形臂X线机透视证实骨折对位对线良好后，选择适当长度的LPHP，经三角肌插入，置于肱骨大、小结节间，接骨板高度不超过大结节（图10）。

图10 插入LPHP

由于LPHP为解剖型接骨板，并不需要预弯。远侧皮肤做适当纵行切口以显露接骨板远端。先用一枚3. 5mm皮质骨螺钉将接骨板远侧端固定于肱骨干，使LPHP贴附于肱骨近端（图11）。

图11 远侧做纵行切口，先用1枚普通螺钉固定接骨板

如果LPHP在肱骨近端贴附不好，可于近端锁孔先用一枚松质骨螺钉将LPHP进一步固定贴附于肱骨头后再加锁定螺钉固定（图12）。

图12 近端用1枚松质骨螺钉固定贴附接骨板

接骨板近侧端使用钻头导向器做引导，用2. 8mm钻头预钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定，一般选用3～4枚锁定螺钉（图13，图14）。

图13 安装导向器

图14 拧入锁定螺钉

远侧端再用3～4枚锁定螺钉固定。C形臂X线机透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、肩关节被动活动可（图15）。冲洗止血后，逐层闭合切口（图16，图17）。术后随访见骨折愈合可（图18，图19）。

图15 术中透视见复位可

图16 手术切口

图17 切口缝合后

图18 术后X线片

图19 术后8个月X线片见骨折愈合

3.术后功能锻炼

术后早期功能锻炼对于患者肩关节功能的恢复具有重要作用。术后屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3天开始肩关节被动活动功能锻炼，逐渐增加活动范围。术后2周开始肩关节摆动锻炼，术后3周开始肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼。