多部位医院感染的高危人群为入住ICU、诸多医院感染危险因素长期并存的危重患者，特别是病情危重的术后患者，此类患者一般在术后均接受过多项侵入性操作：如中心静脉置管、留置导尿、气管切开，使用呼吸机，留置鼻饲管，留置引流管等，使得患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）、泌尿系感染及导管相关性血流感染（CRBSI）的几率增加。在多部位感染中，2个部位感染者约占73.68%～85.37%，3个部位感染者约占13.82%～22.95%，4个以上部位感染者约占2.44%～6.56%。多部位感染中以下呼吸道感染居多，约占24.33%～53.40%，其他还有泌尿道感染约占18.60%～29.00%，胃肠道感染约占3.55%～20.93%，血液感染约占4.00%～9.22%，此外，还有导管相关性感染、皮肤软组织感染、上呼吸道感染、腹腔内感染及中枢神经系统感染等，但所占比例均较小。

（一）病原学

文献报道的多部位感染病原体包括细菌和真菌，其中以细菌居多占76.3%。细菌又以革兰阴性杆菌居多，占70.55%；革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌占28.89%，大肠埃希菌占28.64%，铜绿假单胞菌占18.27%，肺炎克雷伯杆菌占12.35%。此外，还有沙雷菌属、嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌及其他肠杆菌属的细菌。革兰阳性球菌中金黄色葡萄球菌占49.11%，粪肠球菌占20.71%，表皮葡萄球菌占11.24%真菌中以白色念珠菌（又称白色假丝酵母菌）较为多见，此外，还有热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌及曲霉菌等。

多部位感染病原体中耐药菌较常见，如多重耐药鲍曼不动杆菌、泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）。

下呼吸道感染病原体以多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、MRSA居多。泌尿道感染假丝酵母菌和产ESBL的大肠埃希菌居多。胃肠道感染多表现为抗菌药物相关性腹泻（AAD），病原体以难辨梭菌为主，也有一小部分由产气荚膜梭菌、产肠毒素的金黄色葡萄球菌、产酸克雷伯杆菌引起。以往人们普遍认为白色念珠菌也是引起AAD的病原体之一，但近期的研究表明，AAD患者中白色念珠菌的增多仅仅是腹泻的一种伴随现象，是抗菌药物引起菌群失调的结果，而不是引发AAD的病原菌。

（二）危险因素

1.患者有增加感染风险的基础疾病

（1）既往糖尿病病史

糖尿病患者体内的长期高血糖状态对感染产生两方面的影响：一是导致机体免疫功能缺陷，白细胞、单核细胞和巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性、粘附性及杀菌能力下降，可使免疫防御功能失调，补体及抗体产生减少，免疫球蛋白减少，淋巴细胞的反应能力降低，血液循环障碍。有文献报道，2型糖尿病患者的自然杀伤细胞活性（NKCA）、T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8）及免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）减少，当细菌、病毒等侵害机体时其反应能力减弱，因而极易感染，且一旦感染常常比非糖尿病患者严重；二是长期高血糖导致各种体液含糖量增高，有利于细菌生长和繁殖。

糖尿病患者易发生血管病变，导致血管结构和功能异常，局部血液循环障碍，血流缓慢，组织血液供应减少，影响局部组织对感染的反应由于组织缺氧，也有利于厌氧菌生长，严重时可引起组织坏死。糖尿病血管并发症还引起肾脏血流量减少，使得细菌感染几率增加。下肢血管病变易致肢端缺血坏死。伴有微血管病变的糖尿病患者，抗菌药物吸收缓慢且减少，导致感染不愈甚至恶化。

糖尿病可引起周围神经和自主神经病变，表现为四肢末端感觉异常，对外来刺激不敏感，痛、温、触觉减退，一旦遭受损伤（溃破、挫伤、烫伤）常不易早期发现，易致感染，且由于周围循环差，创伤不易愈合。有自主神经病变的糖尿病患者常伴有神经源性膀胱，膀胱肌无力，可致大量尿潴留，加上尿糖增多有利于细菌生长，且膀胱尿潴留常需插尿管，因而易发生逆行性尿路感染，甚至发展为肾盂肾炎。

糖尿病患者机体代谢失调，脂肪合成减少，分解增强，使血脂增高，血管发生病变，血流缓慢，组织供氧减少，影响组织细胞对感染的反应能力，有利于细菌的生长。 蛋白合成减少，分解增强，使组织修复、再生能力、抗御外来细菌入侵的能力减弱。

（2）既往肝硬化病史

肝硬化时，常出现细胞免疫及防御功能受损，易发生细菌性感染。肝硬化患者的中性粒细胞体外黏附功能减退，体内对趋化因子的反应活性减弱，因此中性粒细胞不容易自毛细管内游走至管壁外细菌感染的部位。血清中出现影响补体的活性物质、细胞内缺乏谷胱甘肽及超氧化物酶也与粒细胞杀菌作用减弱有关。此外，单核细胞的吞噬作用、杀菌活性及细胞杀灭细菌的作用也减弱。肝硬化患者纤维结合素减少，使肝单核-吞噬细胞系统的吞噬功能减退。另外，肝硬化患者存在门体侧支循环，门脉中的细菌得以绕过肝组织进入体循环，导致菌血症发生。血浆中的大部分补体成分是由肝细胞分泌的，严重肝硬化患者的C3、C5、B及D因子含量减少，导致补体系统激活及替代功能障碍。激活补体有调理作用，可促进吞噬细胞的吞噬作用，肝硬化时，此种调理作用减弱。补体缺乏也导致白细胞趋化因子（C3a C5a C567）减少，导致粒细胞向炎症聚集的趋化活性降低。

（3）慢性肾功能不全

慢性肾衰竭发展到尿毒症时肾实质大部分受到损害，体内的某些代谢产物不能排出，还有部分内分泌激素也得不到降解，导致这些代谢废物在体内存留。这些蓄积的废物会导致机体免疫功能低下，白细胞的功能也会降低，因此，尿毒症并发感染在临床上较为常见。

（4）患恶性肿瘤

恶性肿瘤患者自身的免疫功能低下，所接受的抗恶性肿瘤治疗更导致患者的免疫功能进一步降低。晚期恶性肿瘤患者以化疗、放疗为主要治疗手段，而这些治疗药物和措施均会导致患者的免疫功能下降、黏膜屏障破坏，进一步增加了感染的风险。

（5）COPD病史

COPD患者气道的正常生理结构遭到破坏，以气道菌膜形式长期带菌，易发生院内下呼吸道感染。

2.患者营养状况差

患营养不良与低蛋白血症时，免疫球蛋白、抗体生成明显减少。营养不良患者免疫系统的各组成部分如外周血淋巴细胞数量、某些抗体的亲和力、某些补体活性等都可受到不良影响。另外，营养不良也会导致机体解剖学上抗感染屏障的改变，包括皮肤和胃肠道黏膜的萎缩等，使感染的危险性增加。当营养不良导致机体免疫力低下时，条件致病菌易引起医院感染。在一项研究中单因素分析结果表明，血红蛋白含量、血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白降低均增加医院感染的发生风险。

3.医疗干预措施

（1）患者接受侵入性操作，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、中心静脉留置导管、留置导尿管、留置引流管、留置鼻饲管等增加感染风险。侵入性操作既可将外环境细菌带入人体内，引起外源性感染，也可将自体细菌带至身体其他部位而引起内源性感染。有研究表明，接受侵入性诊疗者医院感染发病率是未接受者的3.13倍，是重要的危险因素。有文献报道，未接受侵入性操作、接受一种侵入性操作、接受两种或两种以上侵入性操作，其医院感染发生率分别为0.5%、5.9%、12.2%，差异有统计学意义，说明侵入性操作确实是医院感染发生的重要危险因素，并且随着使用侵入性操作种类增多，其发生医院感染的危险性进一步增加。

气管插管/气管切开机械通气1天以内不增加医院感染发生风险，2～3天、4～6天的患者医院感染发生的危险分别增加3.2、2.5倍。中心静脉置管总体趋势是随置管时间延长，医院感染发生的风险加大。无中心静脉置管、中心静脉置管＜14天及置管≥14天3组相比，医院感染发生的危险性递增，下一时间段发生医院感染的危险性是上一时间段的1.53倍。留置导尿发生医院感染的危险性随时间延长而增加，留置导尿大于14天者发生医院感染的风险增加2.8倍。留置鼻饲管10天以内的患者医院感染发生的风险增加2.0～2.6倍。留置鼻饲管造成的误吸是医院感染的重要原因。衰弱、老年或昏迷患者，胃肠功能低下，造成胃内容物潴留，或快速输注营养液引起腹胀、呕吐，含食物的胃液反流至口咽部，误吸入气管可引起吸入性肺炎。

（2）使用某些特殊药物及血制品增加感染风险：危重患者贫血及低白蛋白血症较为常见，约95%住重症监护病房（ICU）超过3天的患者存在贫血；85%住ICU超过1周的患者有输血史；绝大部分危重患者死亡前的血浆白蛋白都难以纠正至正常水平。国外的一项荟萃分析研究显示：输血明显增加外科患者术后发生细菌感染的风险（OR 3.45，范围1.43～15.15，P＜0.05）；输血也增加创伤患者细菌感染风险（OR 5.26，范围5.03～5.43，P ＜ 0.05）。国内大量文献同样显示，围术期输血增加术后感染的风险，输血者术后感染率与未输血者感染率相比：脑膜瘤手术（9.38% VS 1.72%，P＜0.05）；脑外伤手术（11.11% VS 2.04%，P＜0.01）；口腔颌面部手术（38.5% VS 11.5%，P＜0.05）；乳腺癌手术（5.50% VS 1.11%，P＜0.01）；肝脏手术（38.5% VS 11.5%，P＜0.05）；结、直肠癌手术（35% VS 8%，P＜0.01）。国外的研究表明，输血是术后发生感染的独立危险因素。研究结果显示，血制品的应用增加了ICU患者发生医院感染的风险，并且在一定时间范围内呈现出感染风险随使用时间的延长而不断增高的趋势。

文献报道镇静类药物的应用增加感染的风险，特别是使用时间超过5天时，这种差异在统计学上有显著性意义。ICU获得性感染的危险因素包括镇静药物的应用（OR值：3.34，95% CI：1.27～8.79）。镇静类药物成为感染高危因素可能与其造成免疫抑制、咳嗽反射减弱和抑制喉返神经增加患者误吸等方面的作用有关。

糖皮质激素使用≥7天是呼吸机相关性肺部真菌感染的独立危险因素。糖皮质激素疗程4周发生医院感染较2周明显增高（P＜0.01）。使用糖皮质激素2天以上者比不使用或偶尔使用1次者，发生院内真菌感染的时间明显缩短。梁路生等报道，使用糖皮质激素与并发肺部感染相关（P＜0.05）。

抗菌药物更换次数≥3次是呼吸机相关性肺部真菌感染的独立危险因素。对气管插管的肝移植患者预防性应用头孢吡肟，在应用的患者中所培养出的11株病原菌中，粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌和热带念珠菌共有7株，这种敏感菌株的“规避”（被抑制）和非敏感菌株的“替代”（失去生物拮抗所致）状态为医院感染、特别是耐药菌感染的发生埋下了重大隐患，因此，强调抗菌药物合理应用对于减少医院感染具有重大意义。

4.原发病危重

APACHEⅡ评分为急性生理和慢性健康评估系统，是能够反映重症患者病情的严重性及其本身所储备的抗病能力的系统，该系统能够在患者接受治疗前即对其预后及死亡风险进行预测。APACHEⅡ评分在我国广泛用于评价疾病的严重程度和预测预后、选择手术时机、评估救治水平等，以往也有研究表明APACHEⅡ评分还可作为预测医院感染发生的主要方法之一。APACHEⅡ评分≥11分，将来发生感染的可能性较大。APACHEⅡ评分分值超过15分以上，医院感染发生率显著增高，＞15分组的医院感染发生率是≤15分组的4.02倍，且差异有统计学意义。

全身炎症反应综合征（SIRS）是一种进展性、全身性的炎症过程，是免疫系统不适当和弥漫性激活的结果，可引发多器官功能衰竭综合征（multiple organ disturbance syndrome，MODS），预后不良。SIRS评分可以比较准确地预测ICU的危重患者发生医院感染的危险性和预后情况，有研究提示：对入院48小时内SIRS评分≥2的患者，应高度警惕发生院内感染，且评分越高，发生感染的危险越大。应早期给予相应的干预措施，阻止SIRS进一步发展，降低ICU患者医院感染的发生率。

5.其他危险因素

高龄患者各脏器功能衰退，整体抗感染能力下降；接受大手术和特大手术；昏迷；长期卧床；长期住ICU则ICU环境中各种耐药菌的定植机会多等。

（三）多部位医院感染的临床表现及特点

1.总体表现

多部位感染患者因多部位感染的症状体征存在叠加和相互干扰的情况，故其各个部位感染的临床表现均不如单个部位感染的典型，而是复杂多变，不利于诊断。多部位感染患者以住在ICU的危重患者居多，危重患者原发病复杂多样，对是否存在感染及感染部位的确定造成干扰。一般认为体温和白细胞计数升高是感染的最基本的特点，但实际上在危重患者身上这两项临床指标缺乏特异性。创伤及其他应激状态、非感染性急性炎症、输液反应等都可以引起体温和白细胞数升高。危重患者常出现的全身炎症反应综合征（SIRS）和全身性感染（sepsis）有时很难鉴别。另一方面，危重患者免疫功能相对低下，有时虽发生感染而体温和白细胞数量可能并不升高，且免疫功能低下的患者不仅感染的全身反应不典型，局部的症状、体征也往往模糊不清。危重患者易于出现口咽部革兰阴性杆菌定植，从而后续发生继发性内源性感染。Kerver发现60%的机械通气的患者入住ICU 5天后就会出现口咽部及下呼吸道的ICU获得性微生物的定植，10天后100%患者出现定植。66%的呼吸道感染是由定植进展而来。肠道内定植的假丝酵母菌在肠道功能较差时常发生易位扩散至其他部位引发感染，最后出现假丝酵母菌血症。

2.诊断难点及要点

（1）诊断难点

1）因原发病治疗的需要必须长期接受各种侵入性操作、长期住院、长期卧床、使用镇静剂、输注血制品、使用广谱抗菌药物，由于上述引发医院感染的危险因素持续存在，因此，患者不仅易发生多部位感染，而且在同一部位易反复发生感染，且愈后发的感染病原体耐药性愈强，临床治疗难度愈大。

2）多部位感染并存，感染的临床表现复杂，增大了病原菌是致病菌、定植菌还是污染菌的判断难度；同时某些治疗措施相互矛盾，这些都给抗菌药物的选择造成较大困难。

（2）诊断要点

1）及时采集送检相关标本，如痰、尿、各种分泌物、脓液、引流液、脑脊液等，中段尿培养要做菌落计数，以判断是感染抑或污染。脑脊液、血、尿、便等的常规检查结果也是诊断感染的重要辅助指标。脑脊液生化及血C反应蛋白测定对感染的诊断也有帮助。

2）多部位感染中以下呼吸道感染居多，多部位感染中因患者卧床、昏迷、留置鼻饲管、使用呼吸机等往往最先出现革兰阴性杆菌下呼吸道感染，而治疗下呼吸道感染往往使用强效广谱抗菌药物，在治疗过程中就存在引发泌尿道真菌感染和抗菌药物相关性腹泻的可能。另外在抗革兰阴性杆菌治疗时临床上广泛应用第三代头孢类抗菌药物，易筛选出MRSA、MRSE、多重耐药的铜绿假单胞菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌及产ESBL的革兰阴性杆菌，这些耐药菌可以再次引起下呼吸道感染、泌尿道感染或血液感染。因此，对于危重症患者要重视病原学检查。对于多部位感染中的下呼吸道感染，除依据通行的诊断标准进行诊断外，特别要注意菌种改变引发的同部位感染问题。

3）对于泌尿道感染，因危重患者大多神志不清，多留置导尿管导尿，而患者又无法陈述尿频、尿急、尿痛的症状，所以要特别注意是否存在无症状菌尿症，中段尿培养和尿菌落计数对诊断无症状菌尿症具有价值。

4）对于抗菌药物相关性腹泻，因部分医院尚不具备检测难辨梭菌的条件，所以在病原学诊断方面存在一定困难，此时要结合腹泻症状、危险因素、大便常规和大便球/杆比的结果进行综合分析判断。

5）多部位感染中的血液感染较复杂，可以是单纯的血液感染，也可以是导管相关性血流感染，后者又存在原发性和继发性感染两种类型。只要患者留置CVC，就要想到有CRBSI的可能，特别是同时有其他部位感染、临床表现又十分复杂时更不能忽略此点。因为在抗感染导管普遍应用、置管技术及无菌操作已十分规范的今天，继发性CRBSI（是指病原菌是从其他感染灶入血，或因肠道微生态失衡细菌易位入血，随血流粘附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶）可能更为常见，而继发性CRBSI的穿刺点是没有感染表现的。因此，仅凭观察穿刺点无感染迹象就对CRBSI掉以轻心，只用现有的其他部位的感染来解释体温及血象的升高，倾向于认为是原发感染未得到有效控制而不断更换和升级抗菌药物，这样做既会贻误临床上宝贵的治疗时机又很容易引发真菌血症。CRBSI的治疗重点在于立即拔管而不在于升级抗菌药物，只有拔除导管才能有效控制感染。如原发病需要继续留置CVC，则可换部位重新置管，而新置导管也要密切观察有无感染迹象，因为只要血流中存在病原菌，则仍会随血流粘附在新的导管头上再次成为继发感染灶。

6）大量广谱抗菌药物和各种血管内导管的广泛应用，深部真菌感染特别是真菌血症不容忽视。危重患者一般抵抗力都下降，特别是有些针对原发病的治疗可使患者的免疫功能受到抑制，很容易发生真菌感染。研究发现，与真菌感染有密切关系的因素有广谱抗菌药物或类固醇激素的使用、化疗时的细胞毒性药物及长时间留置导管等。此外，患有糖尿病、慢性酸血症、慢性营养不良和体质虚弱者容易罹患真菌感染。糖尿病患者或危重症患者的应激高血糖状态使得体内血糖水平升高，均有利于真菌生长。口、咽部感染时常见在黏膜面上出现白色斑点，散布在牙龈、舌面及颊部黏膜面，患者可有原因不明的发热。危重患者因原发病严重，且多伴有多种细菌感染，并发真菌感染后症状不典型，易隐匿于原发病及其他细菌感染中，不易被发现。但真菌的早期发现及治疗对缩短病程及改善预后至关重要。因此，有下列情况者应首先考虑继发真菌感染：病情迁延不愈或再次出现寒战发热，体温呈稽留热或不规则热型；精神状态异常；出现尿频、尿急、白色絮状物沉淀；出现腹泻，水样、泡沫样大便；咳嗽、咳痰、痰呈白色或胶冻样黏稠，口腔溃疡或者白斑等，均应行常规尿、便、血涂片检查及真菌培养，尤其要注重对尿的涂片检查。据报道，尿涂片阳性是深部真菌感染的早期标志。

3.治疗的难点及要点

（1）治疗难点

1）多部位感染的治疗难点是治疗措施往往存在矛盾，比如因患者存在较严重的下呼吸道感染、腹腔内感染、中枢神经系统感染和血液感染，必须使用广谱抗菌药物，但这势必会加重患者业已存在的其他部位的真菌感染和抗菌药物相关性腹泻。

2）多部位感染患者因原发病治疗的需要往往要采取持续性侵入性操作，如持续使用呼吸机、留置导尿管、留置中心静脉导管、留置鼻饲管等，这些危险因素不去除则各部位感染很难根治，临床上就会出现感染反反复复，菌种变来变去的现象。

3）在治疗多部位感染过程中所形成的强大的抗菌药物压力，势必会增加患者发生耐药菌二重感染的风险。

4）患者多脏器功能不全，特别是肝、肾功能不全为某些疗效较好的抗菌药物的使用设置了障碍，影响抗感染效果。

（2）治疗要点

1）治疗的要点在于稳定基础疾病，积极治疗原发病，注重营养支持提高患者自身抵抗力，合理使用抗菌药物、糖皮质激素、镇静类药物及血制品，使用微生态调节剂，每日评估各种留置管路的必要性，一旦非必需则即刻拔除。

2）深部真菌感染的进展很快，如果在诊断明确后才进行治疗，感染常进入不可逆阶段，治疗效果很差。因此，经验性治疗不可或缺。

（一）普遍适用的防控措施对于提高患者整体抗感染水平具有重要作用

1.积极治疗原发病 有效及时治疗原发病可以改变患者的应激状态，使得患者内环境更加稳定，利于免疫系统进行正常的抗感染应答。

2.积极治疗基础病，特别要稳定血糖水平和保持水电解质平衡，改善肝肾功能，注重营养支持。

3.做好翻身叩背、口腔清洁、床头抬高、保暖等基础护理；鼓励、指导并协助术后患者勤咳、深咳、深呼吸，采取体位引流及叩背手法协助患者排痰；控制患者术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

4.医护人员做好手卫生（卫生洗手或使用快速手消毒剂），避免因频繁诊疗操作造成交叉污染：护理患者前后均应洗手；接触黏膜和呼吸道分泌物时必须戴手套，摘手套后立即洗手；每接触两个患者之间、在处理呼吸道分泌物和污染物品后及接触另一个患者、物品和周围环境表面前、在接触人体污染和清洁部位之间，应更换手套和洗手。

5.做好空气及环境物表的清洁及消毒；湿式清扫，不在室内及走廊内抖动被服。

6.合理使用抗菌药物。

7.合理使用镇静类药物、糖皮质激素及血制品，每日评估使用的必要性，一旦非必需则即刻停用。

重症患者易存在低蛋白血症和粒细胞缺乏的情况，较普通患者对糖皮质激素的耐受性更差，故ICU患者如需要使用糖皮质激素，应严格掌握剂量和疗程，大剂量的使用时间最好不要超过3天。

临床在应用镇静类药物时要根据患者的综合情况选择适宜的镇静类药品，并尽量缩短使用时间，以期达到既减低应激反应又不增加感染风险的最佳效果。

手术医师应改进手术方式，精细操作减少损伤，严格把握输血指征，尽可能减少或避免围术期输血。确实需要应首选自体输血，必须输异体血时应采用红细胞成分输血或使用血液代用品，尽可能避免围术期异体全血的输入。尽管既往的实验室研究提示，人血白蛋白有许多重要的生理特性，广泛应用于各种内外科危重患者的抢救，但迄今为止还没有证据证明应将血清白蛋白维持在何等水平对患者更有利。临床医师需要慎重评价人白蛋白在危重患者中的应用价值，并结合患者的实际情况严格限制白蛋白的使用范围。

8.规范医疗器械的消毒与灭菌。

9.可酌情使用某些提高免疫力的药物，如胸腺五肽等。

10.规范、到位的护理是减少感染发生的重要措施。

（二）各类留置管引发感染的预防

基本原则是严格把握各种侵入性操作的适应证，能间断留置的就不持续留置。在持续留置的过程中，最好每日评估留置的必要性，一旦非必需则即刻拔除。严格遵循无菌操作原则，而且最好由技术熟练的医护人员操作，最大限度地降低因操作造成微生物污染的几率。

1.院内下呼吸道感染的预防

（1）减少或清除口咽部胃肠道病原菌的定植与吸入

抬高床头30°～45°以抑制胃内容物反流；用氯己定代替生理盐水进行口腔护理，至少每6小时1次；需肠内营养时应采用小肠内喂养，经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和入量以避免反流。可使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管及使用硫糖铝代替强制酸剂预防应激性溃疡，以保护胃黏膜和保持胃内不利于病原菌繁殖的pH环境。使用硫糖铝替代H₂-受体阻滞剂和抗酸剂以降低对胃内正常pH的影响；使用声门下可吸引气管导管以利于声门下分泌物的引流。

（2）规范操作，减少污染

不反复上下提拉吸痰管；直接接触下呼吸道黏膜的物品必须灭菌或做高水平消毒处理；雾化及湿化液使用无菌水。在同一患者每次雾化后，须对雾化器管路消毒并用无菌水冲洗，或空气干燥。不同患者使用同一雾化器前，须对雾化器管路进行灭菌或用高效消毒法处理。使用中的氧气湿化瓶应每天消毒，内盛的无菌液体应每天更换。备用的氧气湿化瓶应干燥保存，每周消毒1次；使用中的呼吸机管路应定期（3～7天）更换一次；按厂家说明消毒呼吸机内部管路；冷凝水收集瓶处于最低位置，防止冷凝水反流入气道。冷凝水倒入2000mg/L含氯消毒液中按污物消毒处理（消毒液桶须加盖，且倒入的冷凝水总量不得超过消毒液的总量，以确保被冷凝水稀释后的消毒液浓度始终不低于1000mg/L）；对于气管切开的患者，切开部位及其周围应保持清洁干燥；在气切部位的一切操作均应采用无菌技术；覆盖切开部位的纱布应保持干燥。

（3）其他措施

尽早停用镇静剂及应激性溃疡预防药物；预防深静脉血栓形成。

2.导尿管相关泌尿道感染的预防

（1）严格把握留置导尿指征

解除尿路堵塞、神经源性膀胱功能障碍及尿潴留患者；急诊泌尿外科手术；危重患者需准确测量尿排出量。

（2）留置导尿时注意事项

留置导尿患者必须应用抗反流引流袋（或抗反流引流盒），并低于膀胱水平；留置导尿术应严格按照无菌原则进行；给予留置导尿前，根据患者一般情况选择适宜型号的导尿管；注意操作时将导尿管完全置入膀胱内，根据不同尿管型号，将无菌注射用水注入球囊，轻拉导尿管，确认不会轻易脱出；导尿管安全置入后立即连接抗反流引流袋，缩短导尿管与引流袋的分离时间；留置导尿后第一次放尿要适量，原则是不能超过1000ml；抗反流引流袋上应有尿管置入标识。

（3）留置导尿的维护

保持尿道口及会阴部清洁，做好日常消毒及护理；标本采集时不要打开集尿系统，应在导尿管侧面以无菌方法针刺抽取尿液；每日核查导尿时间，并每10日更换1次，更换时将导尿管与引流袋同时更换；保证引流通畅、无牵拉、无逆流；根据患者排尿量定时进行放尿；留置导尿后应注意尿管的外固定，防止牵拉；注意尿液颜色、性质、量，如有异常及时通知医师；日常维护过程中，引流袋应低于膀胱水平，防止反流；患者外出或检查前应将引流袋内的尿液排空。

（4）缩短导尿管留置时间

长期留置导尿过程中，需定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能；更换尿管前应抽空水囊，观察患者是否能够自行排尿并将尿管自行冲出。4小时后，不能自行排尿者应给予拔出并更换。对于意识清楚的患者，建议患者在膀胱充盈时，将尿管拔出；需手术、检查的患者进行常规导尿时，应缩短尿管留置时间；临床不建议使用膀胱冲洗，让患者多饮水起到自主冲洗的作用。

3.导管相关性血流感染的预防

（1）严格掌握非隧道式CVC留置指征

仅在危重患者需要短期肠外营养、大量补液、输注抢救药物、监测中心静脉压时应用。常规输液应采用外周静脉留置针；长期肠外营养及深静脉化疗应留置PICC。

（2）规范插管及导管护理操作

插管人员必须接受过正规的培训和考核；卫生洗手后戴无菌手套、帽子、口罩、穿无菌手术衣、铺大无菌单；穿刺部位皮肤使用2%氯己定严格消毒，消毒范围直径不小于20cm；插管过程中严格执行无菌操作。除非必要，不可常规采用血管切开的方法留置导管。

（3）选择硅胶类导管

此类导管光滑度高，抵抗病原菌附着的能力强。组织相容性好，对血管刺激小，不易形成血栓（在导管内形成的微血栓特别容易受到病菌的污染，一旦形成带菌血栓，则CVC便成为感染源，不断向血中释放病原菌，产生持续性菌血症）。

（4）合理选择导管类型

如果导管留置时间可能超过5天，宜选择抗感染导管。可选择第二代氯己定/磺胺嘧啶银抗感染导管，此种导管内外表面均有氯己定涂层，外表面涂层除含氯己定外，同时含有磺胺嘧啶银，且氯己定含量是第一代导管的3倍，并且释放药物时间延长。也可选择内外表面均有多西环素/利福平涂层的抗感染导管。抗感染导管的价格虽然比普通导管高出很多，但可以明显推迟导管相关感染的发生时间。对于留置时间短于14天的患者，应用抗感染导管可因避免了感染而降低总体医疗费用，减少了患者的痛苦，增加病床周转，提高医疗质量。对于ICU、烧伤、粒细胞减少和其他感染率超过3.3例次/1000导管日的患者群，使用抗感染导管有着较好的费用效益比。国外文献报道，使用抗感染导管的CRBSI导管日感染率仅为0.42例次/1000个导管日，例数感染率为2%；而普通导管的CRBSI导管日感染率为3.9～30例次/1 000个导管日，例数感染率为14%。

（5）选择锁骨下静脉置管而不选择股静脉置管

股静脉置管邻近会阴部，皮肤寄生菌多，易受排泄物污染，更容易引发感染。文献报道，对于普通导管，锁骨下静脉置管感染率为10.78%～28%，而股静脉置管感染率高达27.6%～47.3%。而且即便是抗感染导管，若选择股静脉留置则感染发生的时间可明显提前，临床上有相当一部分患者在股静脉置管后4～7天就出现了感染，且均有穿刺点局部感染症状，表明股静脉穿刺点很容易被污染引起原发性导管相关性感染。

（6）规范皮肤消毒

2%氯己定抗感染效果最好。如果使用碘伏，必须作用2分钟以上且待其自然风干，消毒直径不小于20cm。

（7）正确选择穿刺点敷料

穿刺点应覆盖无菌纱布或无菌、透明、透气的贴膜。如果存在患者出汗、穿刺点渗血渗液等情况，应使用无菌纱布覆盖而不使用贴膜。一般情况下，无菌纱布每两天更换一次，高质量贴膜最长可7天更换一次。出现潮湿、松动或污染时随时更换。保持穿刺点干燥是非常重要的举措。

（8）密切观察

目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热、其他局部症状或者血流感染的症状体征，应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点。询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时报告医务人员。

制定一个规范的表格，记录插管时间、导管类型（包括材质、管腔数及是否抗感染等）、插管操作者、护理人员姓名、穿刺点观察情况、敷料更换、是否可拔管的每日评估结果、拔除导管的具体时间等详细内容。

（9）规范更换导管

只要无感染征象，不需定期更换导管。如必须更换，则更换时不能经导丝原位更换，而应拔除旧管，更换部位重新置管。

（10）规范更换给药装置

根据所输药物和制品的具体种类和厂家建议综合考虑，决定更换频率。

（11）静脉输液质量的控制

静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作。静脉给药如果出现肉眼混浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。

（12）做好导管接头的保护和消毒

可考虑使用防感染效果好的输液接头。

（13）尽可能缩短导管留置时间

每日评价留置导管的必要性，不再为医疗所必需时立即拔除。有文献报道，普通导管在留置≤10天时感染率为8.3%，11～20天为27.8%，≥21天为66.7%。抗感染导管的抗感染作用虽然一般可维持14天，但抗感染导管的抗菌谱是有限的。

（14）紧急置管的处置

如果在紧急条件下留置血管内导管，当时未能执行严格的无菌操作，事后应该尽快更换导管，最晚不可超过48小时。

（15）建立专业置管团队

有条件的医院可借鉴美国的做法，培训2～3名CVC置管专业人员，负责全院CVC的留置操作，此举可降低导管相关感染发生率。

（16）进行必要的监管

制定全院的CRBSI管理规范并认真贯彻执行。感染管理及质量控制部门定期对管理规范执行情况进行检查。

（17）必须避免的行为

取消QOD对穿刺点皮肤涂抹采样送培养；不可在穿刺点局部涂抹消毒或抗菌药膏（可促发真菌感染和细菌耐药）；穿刺前和留置血管内导管过程中，不要常规全身使用抗菌药物来预防导管细菌定植和BSI；不必常规清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌。

（三）抗菌药物相关性腹泻的预防

1.合理使用抗菌药物，按药敏试验结果及时换用窄谱抗菌药物。

2.使用微生态制剂维持肠道正常菌群的微生态平衡。

3.隔离抗菌药物相关性腹泻的患者（单间或床旁），管理好感染源。

4.注重手卫生及环境清洁与消毒，切断传播途径。

5.取消术前口服抗菌药物肠道去污染的做法，避免菌群失调。

（四）手术部位感染的预防

1.术前预防

（1）尽量缩短术前住院时间。

（2）皮肤准备：术前清洁皮肤很重要。必须备皮时不使用剃刀备皮。规范实施手术野消毒。

（3）肠道准备使用洁肠液（无肠道梗阻者口服，有肠道梗阻者灌肠），不使用口服抗菌药物去污染。

（4）积极治疗全身其他部位的活动性感染；激素应在术前停用或减量。

2.术中预防

（1）严格执行无菌操作技术。

（2）按规定更衣、戴帽子口罩；规范实施外科手消毒；患有疖肿、湿疹、感冒及鼻咽部或胃肠道中有危险细菌的人员在未治愈前均不得进入手术室；巾、单潮湿，应及时更换。

（3）手术切口可采用无菌贴膜实施保护手术操作要轻柔、细致；术中要尽量减少损伤，严密止血，不留死腔。缩短手术时间。切开的皮肤需用无菌巾覆盖。减少切口内结扎线等异物。选择能承受张力的缝线。手术结束前，切口用生理盐水反复冲洗。

（4）围术期合理预防性使用抗菌药物：①清洁手术（Ⅰ类切口）一般情况下不主张用抗菌药物，但以下情况应当选用：远处有感染灶；重要脏器的手术；心脏瓣膜病或已装人工心脏瓣膜；应用人造血管或其他移植物；估计分离组织广泛，手术时间较长，局部组织血供不良；有易患感染的伴随疾病、营养不良、接受激素治疗或全身情况差者；②清洁-污染的手术（Ⅱ类切口）应使用；③污染及污秽的手术（Ⅲ切口）应全部应用抗菌药物来预防SSI。

术前用药时间根据所用药物的特性以术前30分钟～2小时给药最为适宜。如手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中应追加1次，以保持组织中足够的抗菌药物浓度。术后预防的疗程不宜过长，Ⅰ、Ⅱ类切口手术术后用药时间一般不超过48小时。

3.术后预防

术后2～3天内，细菌易由切口及缝线通道侵入，因此，需要反复更换敷料。换药时应严格无菌操作。

4.手术室环境控制

（1）空气质量的控制

现代化的手术室一般均采用洁净技术滤除空气中的细菌，此举可使SSI的发生率明显降低。无条件采用洁净技术的，应配备可人机共处的空气消毒净化器。

（2）合理的建筑布局有助于SSI的防控。先进的手术室应有两条走廊

洁净走廊和污染走廊。应设4个通道：医护人员通道、患者通道、无菌物品通道、污物通道，各通道不交叉。

（3）其他措施

手术室的各种物体表面应定期清洁和消毒并保持干燥；手术室温度应控制在22～25℃，相对湿度控制在40%～60%。手术间温度太低易降低患者抵抗力，加大感染风险。相对湿度的控制很重要，湿度过高，无菌物品无菌状态的保持会受到威胁；参与及参观手术的人员需要有人数上的控制。