患者男，78岁，主因间断腹痛伴恶心、呕吐、排黑便1天，以上消化道出血收入院。

现病史：患者1天前于夜间睡眠时感脐周胀痛，呈间断发作，无放射，与体位无关。当时无恶心、呕吐；无反酸、烧心；无嗳气、呃逆；无呕血及咖啡色样物；未排便。自服多潘立酮（1片）后症状缓解入睡。入院前6小时于午饭后再次感腹胀、腹痛，为脐周胀痛，伴恶心，呕吐胃内容物3次，无呕血及咖啡色样物。排黑便3次，无便血及柏油样便，排便后腹痛无明显好转。当时未测体温，无畏寒、寒战。急诊查呕吐物潜血阳性，血红蛋白测定157g/L，诊断“呕吐原因待查”，给予抗感染、抑酸、止血治疗。为进一步诊治收入院。

患者自发病以来，精神可，食欲不佳，睡眠可，小便正常。近期体重无明显下降。

既往史：冠心病、心律失常（心房颤动）6年。帕金森病史3年。前列腺增生症10余年。阑尾切除术后40年。否认糖尿病史。否认输血史。否认其他手术及外伤史。否认食物及药物过敏史。

个人史、家族史无特殊。

入院时体格检查：体温37.1℃，呼吸20次/分，脉搏96次/分，血压86/60mmHg。神志清，精神可，自主体位。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹肌紧张，无压痛及反跳痛。Murphy征（？）。肠鸣音4次/分。皮肤巩膜无黄染，双下肢不肿。

入院后主要辅助检查结果：血常规WBC8.6×10⁹/L，NEUT% 81.5%，Hb157g/L，PLT190×10⁹/L。生化：TBIL26.2μmol/L，DBIL 8.7μmol/L，IBIL 17.5μmol/L，AST 56IU/L，K 3.9mmol/L。

入院诊断：肠梗阻，冠心病，心律失常（心房颤动），心功能Ⅲ级，帕金森病，前列腺增生症

入院后原发病主要治疗过程：患者8月23日急诊收住老年医学科，行腹部CT及B超检查考虑诊断肠梗阻，给予禁食、胃肠减压及使用抗菌药物（头孢哌酮/舒巴坦联合甲硝唑），保守治疗效果不佳。8月27日，患者神志欠清，腹痛无缓解，全腹轻压痛，无明显反跳痛，无肌紧张。听诊肠鸣音弱，0～1次/分，于8月26日转入普外科急行“剖腹探查、肠粘连松解、小肠部分切除术”，手术时间持续3小时30分钟，术中患者生命体征尚平稳，尿量不少，出血50ml，未输血。术后当日在ICU体温37.8℃，呼吸19～24次/分，脉搏115～135次/分，血压102～114/53～65mmHg。患者神志欠清，尿量少，10～30ml/h，存在低血容量性休克、SIRS、代谢性酸中毒，呼吸功能差，病情危重。术后予呼吸机辅助呼吸，积极抗感染、补液、营养支持。患者始终神志不清，呼吸机依赖。在住院期间（共183天）出现电解质紊乱、低蛋白血症、多脏器功能不全及多部位医院感染。经积极救治，患者原发病治愈。多部位医院感染得到有效控制，转院时患者昏迷，体温正常，血压心率平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。腹平软，肠鸣音正常。呼吸机辅助呼吸，肠内营养支持。

1.做好围术期管理 术前尽可能调整血糖、白蛋白至正常水平。必要时使用免疫增强剂，以提高患者免疫力。尽可能使患者的各项生命体征处于稳定状态，能够耐受手术创伤，降低术后感染和其他并发症的发生风险。合理使用抗菌药物预防术后感染，手术时间较长和出血较多的大手术要注意术中追加抗菌药物。

2.严格掌握各种侵入性操作的适应证，能间断留置的就不持续留置。在持续留置的过程中，最好每日评估留置的必要性，尽早拔除。

3.此类患者因原发病治疗的需要势必会长期留置CVC，应选择抗感染导管，选择锁骨下置管，做好穿刺点及导管接头的消毒及护理，尽可能降低发生CRBSI的风险。

4.只要患者留置CVC，就要想到CRBSI的可能，特别是同时有其他部位感染、临床表现十分复杂时更不能忽略此点。因为在抗感染导管普遍应用、置管技术及无菌操作已十分规范的今天，继发性CRBSI（是指病原菌是从其他感染灶入血，或因肠道微生态失衡细菌易位入血，随血流粘附在导管头上形成不断释放病原菌入血的继发感染灶）可能更为常见。而继发性CRBSI的穿刺点是没有感染表现的，因此，仅凭观察穿刺点无感染迹象就对CRBSI掉以轻心，只用现有的其他部位的感染来解释体温及血象的升高，倾向于认为是原发感染未得到有效控制而不断更换和升级抗菌药物，这样做既会贻误临床上宝贵的治疗时机又很容易引发真菌血症。CRBSI的治疗重点在于立即拔管而不在于升级抗菌药物，只有拔除导管才能有效控制感染。如原发病需要继续留置CVC，则可换部位重新置管，而新置导管也要密切观察有无感染迹象，因为只要血流中存在病原菌，则仍会随血流粘附在新的导管头上再次成为继发感染灶。

5.患者使用呼吸机，应抬高床头30°～45°。增加口腔护理频率，每4～6小时1次，口腔护理使用氯己定含漱液代替生理盐水。

6.及时送检各类标本，合理使用抗菌药物，降低深部真菌、多重耐药菌及抗菌药物相关性腹泻等二重感染的风险。

7.注重营养支持，增强患者自身抵抗力。使用微生态制剂维持患者肠道微生态平衡。

8.做好手卫生，避免因频繁诊疗操作造成交叉污染。