患者女，73岁，主因尿色加深2周、皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒1周收入院。

现病史：患者于2周前无明显诱因出现尿色加深，从淡黄色清亮尿液变为深橙黄色清亮尿液，当时患者无尿急、尿痛，尿量无明显变化，无腹痛、腹胀，无发热，无恶心呕吐，无呕血，未见皮肤巩膜黄染，无皮肤瘙痒，未予诊治。 后发觉尿色逐渐加深，并于1周前发现皮肤巩膜黄染，伴有皮肤瘙痒，仍无发热，无腹痛、腹胀及恶心呕吐等。 病后进食量较日常减少，排便为黄稀便，无陶土样大便，体重变化不明显。

既往史：患糖尿病2年，使用胰岛素控制血糖。 余无特殊。

个人史、家族史无特殊。

入院时体格检查：体温36.1℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清，慢性病容，自主体位。 皮肤巩膜黄染。 心肺查体无异常；腹壁皮肤可见多处抓痕，无肠型及蠕动波，腹软，中上腹可触及质韧包块10cm×6cm，边界不甚清晰，包块固定，无明显触痛，肝脾未及，Murphy征（-），振水音阴性，肝区脾区无叩痛，肠鸣音3～4次/分，移动性浊音阴性。

入院后主要辅助检查结果：血常规：白细胞计数（WBC）5.1×10⁹/L，中性粒细胞百分率（NEUT%）79.2%；血糖9.2mmol/L；血生化ALT 336IU/L，TBLL 193.23mmol/L，DBLL 141.93mmol/L。癌胚抗原（CEA）5.27ng/ml，肿瘤糖类抗原199（CA199）773.00IU/ml。胸片正侧位示：双侧胸廓大致对称，肺纹理重，为左上肺陈旧病变。 MRCP示胆总管下端占位性病变，肿瘤可能性大。 腹部B超示：胰腺沟突部低回声占位，胆总管及胰管扩张。 腹部CT示：低位胆道梗阻伴胰管扩张，考虑肿瘤伴腹膜后淋巴结转移，肝肾多发囊肿，脾多发低密度灶，性质待定。

入院诊断：梗阻性黄疸，壶腹周围癌，2型糖尿病，肝囊肿，肾囊肿

入院后原发病主要治疗过程：患者明确诊断为梗阻性黄疸，先给予流质饮食，胰岛素控制血糖，保肝、消除黄疸治疗。于入院第9天行剖腹探查、腹腔粘连松解、胰十二指肠切除和空肠造瘘术。 手术时间持续10小时45分钟。 术中分别于胆肠吻合口、胰空肠吻合口置三腔引流管两根，置于右侧腹腔及左侧腹腔引出固定。 术前30分钟静脉输注头孢曲松2g，围术期预防应用。 术中出血约1 000ml，输入600ml悬浮红细胞。 留置PICC，予中心静脉营养液治疗。 术后带气管插管、留置导尿管安返ICU。 术后第1天患者完全清醒后，撤呼吸机并拔除经口腔气管插管，改鼻塞吸氧。

1.做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

2.控制血糖 有人采用单因素分析法及非条件Logistic逐步回归法分析可能导致糖尿病患者手术部位发生感染的11种危险因素，认为术前、术中高血糖是其高危因素，其原因可能为糖尿病患者的吞噬细胞功能受损、免疫功能下降、持续性的高血糖有利于细菌生长繁殖等。

3.免疫功能衰退是老年人生命过程中最明显的特征之一，老年人的感染往往临床症状不典型，起病方式隐匿，发热不如年轻人明显，发病快、病程短。 如有意识障碍，容易出现并发症和全身衰竭，容易引起水电解质紊乱。 要及时发现老年患者的感染表现，完善各项辅助检查，及时抗感染治疗。

4.免疫防御功能降低是恶性肿瘤患者容易发生感染的内在原因。 恶性肿瘤患者防御功能受损不仅表现在防御屏障遭到破坏，而且还表现在体内的细胞免疫功能和体液免疫功能的破坏。 对恶性肿瘤患者，采取保护性隔离措施可以减小发生医院感染的风险。

5. 尽量缩短手术前住院时间，减少医院内病原菌定植于患者的机会。

6.提倡半卧位 患者处于平卧位，容易出现鼻胃管内液体及胃内容物反流。因此，机械通气的患者采用半卧位是防止胃内容物吸入下呼吸道的简单有效的方法。

7.加强肠外营养支持，积极评估病情变化，早期给予肠内营养，尽早恢复胃肠功能。营养不良是发生医院感染的危险因素之一，营养支持治疗亦是危重患者常规治疗的一部分。 从预防医院获得性肺炎的角度来看，肠内营养的方法优于全肠外营养。 在应激状态下，肠道并非是一个休眠器官，尽管在外伤后一段时间内，结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的，但小肠运动及其他胃肠功能仍保持完整。 肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向外移行，并可维持肠道菌群平衡，因而肠内营养可预防感染。

8.传统的术前一日剃毛已证明是外科领域的一个误区。 剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加感染的机会。 毛发稀疏的部位不需要剃毛，在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀剃毛。 若必须用剃刀剃毛，应在手术开始前在手术室即时剃毛。

9.严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。 局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌。 术中强调消化道保护及加强腹腔冲洗，提高术者手术水平，减少术中出血和器官损伤。

10.合理使用抗菌药物 围术期预防性应用抗菌药物，选择适当的给药时机极为关键。有研究表明，需用抗菌药物加以覆盖的手术感染危险期一般不超过24小时，应在切开皮肤黏膜前30分钟～2小时开始给药，以保证在出现细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。 不应在病房内应召给药，而应在手术室内给药。应静脉给药，30分钟内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 血清和组织内抗菌药物的有效浓度必须能够覆盖手术全过程。

11. 每天对患者是否仍需要利用呼吸机进行机械通气进行评估，尽早撤机。

12.每天对患者是否仍需要留置导尿进行评估，尽早拔除不必要的泌尿道留置导管。