患者男，22岁，主因右膝关节外伤前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）重建术后70余天，疼痛伴发热60天入院。

现病史：患者70天前右膝外伤后诊断为右膝前交叉韧带断裂，在当地医院行右膝关节镜下ACL重建术，术后恢复可，切口愈合好，拆线。 于ACL重建术后18天患者受凉后出现右膝关节疼痛，伴发热，最高达38.2℃，当地医院予以静滴抗菌药物（具体不详）治疗5天，体温未降，仍感右膝关节疼痛。 初步诊断为“右膝前交叉韧带重建术后右膝化脓性关节炎”。遂行“右膝关节镜检查清理引流术”，术后放置一负压引流管；3天后在局麻下再次行“右膝关节镜下置管冲洗引流术”；6天后行“右膝关节镜下前交叉韧带取出术（包括2枚可吸收钉）”。 15天后进一步在硬膜外麻醉下行“右膝关节滑膜切除、股骨骨髓炎病灶清除术、川岛式持续引流洗净术”。 几次手术的具体情况不详，但效果均不理想。 术后以庆大霉素生理盐水溶液持续冲洗关节，并使用亚胺培南西司他丁钠（泰能）、万古霉素、氟康唑等抗菌药物1个月余，患者感染无明显改善，每日下午发热至39.0℃。同时予以营养、护肝、输血等对症支持治疗，仍感右膝关节及右下肢持续性疼痛。 化验结果提示：白细胞（11.28～19.2）× 10⁹/L，C反应蛋白65.4～136.5mg/L。 手术期间（具体时间不详）曾做过几次分泌物细菌培养，1次大肠埃希菌阳性。 术中病理检查提示右股骨远端病变符合慢性骨髓炎，右膝为化脓性关节炎。 当地医院拟行截肢术，为争取保留患肢转入某院就诊。

入院时体格检查：患者入院时体温：38.3℃，脉搏：82次/分，呼吸：17次/分，血压：120/80mmHg。身高178cm，体重65kg。专科检查：右膝正中可见一长15cm手术切口瘢痕，右膝关节周围留置6根引流管。 右膝关节后外侧有压痛，右膝关节活动受限，伸膝0°，屈膝30°。

入院后主要辅助检查结果：血常规：白细胞17.8×10⁹/L，C反应蛋白105.4mg/L。 CT、MRI示：右股骨远端、胫骨近端骨髓信号改变，慢性骨髓炎。入院后进行分泌液细菌培养及药敏结果显示：大肠埃希菌，药敏结果见表1；鲍曼不动杆菌，药敏结果见表2。药敏试验结果：大肠埃希菌为产ESBL的多重耐药菌，仅对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦两药物敏感，对青霉素、头孢类、喹诺酮类等药物均耐药；鲍曼不动杆菌为多重耐药菌，仅对头孢哌酮/舒巴坦敏感，对青霉素、头孢类、碳青霉烯类、喹诺酮类等药物均耐药。

表1 大肠埃希菌药敏结果（分泌物）

注：表中R表示耐药；S表示敏感。

表2 鲍曼不动杆菌药敏结果（分泌物）

注：表中R表示耐药；I表示中介敏感。

入院后原发病主要治疗过程：在硬膜外麻醉下行“右膝关节术后感染病灶清除术”，术中见股骨远端内外髁大量骨质及髌骨坏死，股骨内骨松质破坏严重，可见大量肉芽组织和感染病灶，截除股骨远端部分坏死骨骼，置入VSD一次性负压引流。5天后再次在硬膜外麻醉下行“右膝关节术后感染局部病灶清除，VSD一次性负压引流更换术”。14天后在全身麻醉下行“右股骨远端骨髓炎清创、外固定架固定术”，取出坏死髌骨，更换VSD一次性负压引流。

由于患者病情迁延，多次手术，患者一般情况很差，持续高热，贫血较重，疼痛难忍。行保肢的局部冲洗彻底清创术多次，但症状无缓解，感染难以控制。21天后在全身麻醉下行“右股骨远端骨髓炎清创、外固定架固定术”，术中见股骨内骨松质破坏严重，大量肉芽组织和感染病灶；在小腿内侧、大腿外侧各打入3枚螺钉，实施关节融合术。28天后全身麻醉下行“右股骨远端骨髓炎局部清创术”和2次“VSD更换术”，术后切口愈合较好，局部红肿及渗出明显减轻。 同时请药剂科、呼吸科及重症监护科医师会诊，指导抗菌药物的合理应用。 减少全身抗菌药物的使用，加强局部治疗。 清创时仔细观察断端骨质坏死、炎症扩散情况，留取标本进行细菌培养及药敏试验。在入院后26天药敏试验结果发生变化，大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦和亚胺培南敏感，及时调整抗菌药物的种类及用量。 经过多次彻底清创术及合理应用抗菌药物，创面炎性物质渐渐变少，肉芽组织逐渐生长，感染得到控制，关节融合术成功，患肢保留。

1.危险因素

（1）术前因素

对膝关节局部皮肤彻底消毒是防止术后感染的重要环节之一，若消毒不彻底则可导致皮肤寄居菌孳生。

（2）术中因素

关节镜手术过程中的任一环节如医务人员无菌操作、手术器械消毒灭菌、保持手术室内无菌、使用无菌液冲洗关节等若出现问题，均可以导致细菌污染，进入患者膝关节腔内。

（3）植入物的因素

植入物使机体局部的抵抗力下降，可以抑制机体吞噬细胞的防卫功能。 关节腔内固定材料植入物，为污染的细菌提供寄生繁殖的条件，细菌在其表面大量繁殖并形成细菌生物膜。 此时的植入物感染对抗菌药物和宿主防御功能有极强的抵抗力，临床上不得不取出植入物以治愈感染。 本例患者在第三次关节镜治疗过程中，鉴于感染症状无任何好转，将关节内的2枚可吸收钉取出。

（4）术后因素

术后手术切口局部换药无菌操作不严格，细菌可能从局部逆行进入切口。 术后长期大量应用广谱抗菌药物，导致细菌出现多重耐药现象。 患者治疗后期关节液分泌物中培养出现多重耐药的大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌与抗菌药物的不合理使用密切相关，给后续治疗带来困难。

2.预防与控制

（1）提高对预防医院感染重要性的认识：定期进行感染知识的培训，了解医院感染发生的相关因素，学习预防与控制医院感染的知识，提高全院医务人员对医院感染的防范意识。

（2）加强无菌观念：加强外科医务人员的手卫生和无菌操作技能。 无菌观念的增强和无菌技术的提高，既是医师技术水平的体现，也是责任心的反映。

（3）手术室要求：膝关节手术最好采用层流手术室，并定期检查清洗空调机滤网。 手术室内环境定期进行细菌学监测，保证层流设备正常运转。加强手术器械消毒灭菌管理。器械的清洗、消毒、灭菌均有合格的监测系统。

（4）术前术后合理应用抗菌药物预防感染：术前预防性应用抗菌药物应在细菌感染发生之前，使血液、组织液中的药物浓度达到杀菌浓度，在细菌污染手术野尚未繁殖时即被杀灭。 术后应根据病情，合理应用抗菌药物预防感染。抗菌药物的应用只是辅助手段，关节感染的治疗应主要依靠彻底清创，绝不可依赖抗菌药物来控制感染。而本例患者却长期大量应用广谱抗菌药物，导致出现继发感染和多重耐药菌。

（5）术后感染早期诊断，早期处理。