皮肤是人体最大、最重要的器官之一，它包裹全身表面，在眼睑、口唇、鼻腔、肛门、尿道以及生殖器等外口周边移行为各部位的黏膜，借皮下组织与深部组织相连，皮下组织多数为脂肪组织，也有的为疏松结缔组织，它们共同构成体表的浅层部分。 皮肤是人体最重要的天然屏障，是人体的保护膜，能够抵御外界各种物理或化学性的刺激和微生物的侵入，也能防止体内有用资源比如组织液等的外流损失；皮肤也是体温调节器，在体温中枢调控下，通过体表面积以及皮肤血管的舒张或收缩完成体温调控过程；皮肤还有呼吸功能、解毒和排泄作用，有感觉作用等。

皮肤软组织感染的种类很多，有些很常见，比如疖、痈、蜂窝织炎、丹毒、压疮（也称“褥疮”）等，有一些少见，比如新生儿皮下坏疽。 各种微生物侵入皮肤软组织形成寄居的同时，造成皮肤软组织局部不同程度的损伤，均属于皮肤软组织感染。 较常见的感染主要表现为局部感染，但当伴有免疫力低下、营养不良、糖尿病、皮肤软组织血液循环不良、粒细胞减少等状况时，这些局部感染容易扩散、蔓延，严重者发展为菌血症等全身感染，甚至导致患者死亡。

皮肤软组织感染在医院感染构成比中占有较高的比例，全国医院感染监测网报告，皮肤软组织感染占医院感染总数的5.3%～10.9%，发病率为0.75%，居第五位。1993～1994年，英国报告皮肤感染率达9.6%，居医院感染第四位。

烧伤感染是一个很复杂的感染，涵盖了从皮肤软组织到深部脏器，甚至全身的感染，但最初的起因是由于皮肤屏障功能的缺失、微生物的定植和侵入以及创面处理的不及时，最开始的表现也是在皮肤软组织。 因此，我们将烧伤感染放在皮肤软组织感染章节中一同介绍。 在烧伤治疗中，感染的防控成为重点内容之一。 国内外的研究报道，在烧伤死亡病例中，1/2～3/4的患者死于感染。 对于烧伤医院感染率来说，国内报道较多，数值并不集中，比如：12.5%，13.3%，19.66%，47.5%，64.72%等，差异相当大，主要原因在于烧伤医院感染的诊断标准掌握不一致，医院感染报告统计依从性有差异。 在烧伤医院感染中，最多见的部位为烧伤创面，占60%～65%；其次是呼吸道感染，占10%～25%。

皮肤软组织感染的特点很突出，第一，由于皮肤位于身体的表层，感染是微生物定植于机体，并对机体造成明显损害的表现，大多数皮肤软组织感染会有明显的皮肤表现，比如，局部红、肿、热、痛等，所以先期提示诊断的证据较为直观，容易早期发现；第二，由于皮肤感染病情往往较轻，并且非常常见，比如疖和痈，所以临床医师往往意识不到它属于医院感染的范畴，出现漏报。 治疗上当然不会出现问题，但流行病学上没有数据，难以从宏观上进行掌控，比如疾病的医院感染发病率、易感因素、高危人群等。

先要明确皮肤软组织感染的诊断标准，很多人认为，感染的金标准是同时符合两项，第一，有微生物学的证据；第二，有微生物侵入并损害正常皮肤软组织的证据。 在感染确诊的基础上再判断是否为医院感染。 但需要注意的是，真正的诊断金标准是临床的综合诊断，因为并不是所有的感染都能得到微生物学的客观结果，而且即使有结果，对结果的解释也并非是唯一的。 不过，当诊断出现困难时，上述两项证据的采集有利于做出判断。

疖和痈的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，都是毛囊及其所属皮脂腺发生的急性化脓性感染。 不过，疖表现为单个毛囊，痈表现为多个毛囊和皮脂腺的感染。 疖和痈可发生于全身任何部位，但以毛囊和皮脂腺发达的部位多见，比如：头、面、颈、腋窝、腹股沟、会阴等。皮肤坚韧的部位，比如背部或项部，由于炎症不容易突破坚韧的皮肤，从而在皮下蔓延，容易形成痈。 初期局部表现为皮肤红肿和疼痛小结或肿块，随后出现中心部位皮肤坏死、破溃，脓液流出。 单个疖肿较少引起全身症状，而痈会出现多个破溃中心。 由于痈的炎症范围大，全身症状明显较疖重，可伴有不同程度的发热、畏寒、头痛、食欲差和全身乏力等，严重者会出现脓毒症。 常规应检查血尿常规和血糖及营养指标，因为这两种疾病多发于抵抗力低下的人群，以痈更甚，糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂者常见，感染重者血常规中白细胞计数增高，中性粒细胞增多。

疖和痈的诊断并不困难，具有局部毛囊结节、化脓坏死、形成脓栓、局部疼痛，一个或多个毛囊出现等较为典型的临床表现和经过，伴有或不伴有全身发热等症状。 对于医院感染的诊断来说，需要考证是否为入院48小时后发生的感染，如果为入院48小时后出现的感染，可以诊断为医院感染。但在实际操作过程中，由于疖的症状轻微，出现的人群较广，几乎每个人在一生中都会出现多次的疖肿，医务人员似乎更容易出现，因此我们往往忽视它的存在，也想不到按医院感染的上报流程处理，这样就导致难以获得这种疾病真正的医院感染数据。 所以对于疖和痈来说，困难的不是临床诊断，而是能否意识到它是医院感染，能否意识到应该按医院感染的流程处理。

对于疖的治疗，主要是局部处理，在脓头未形成前，可以使用热敷等方法加速炎症的消散，利于感染的局限和吸收；在脓栓形成后，可以用碘酊点涂，或用针直接刺破脓头，剔除脓栓，局部使用莫匹罗星软膏。 对于面部疖肿，尤其是上唇、鼻周围区域，也称“危险三角”范围内的疖肿，切忌挤压。 因为面部血管和淋巴管较为丰富，过度挤压会使细菌沿内眦血管进入颅内，造成颅内感染。 如果疖肿伴有明显的全身症状，需要配合使用全身抗菌药物治疗。 如果存在基础疾病，需要一并调整。 对于痈来说，除了局部的类似处理外，往往需要全身的抗菌药物治疗和支持治疗，首选青霉素类的抗菌药物，如果有药敏结果，则尽量选择细菌敏感药物。 局部脓肿感染不易控制时，要尽早切开引流，切口探至最深部，引流要充分彻底，操作过程中尽量锐性剥离，减少挤压动作，防止感染播散，同时减轻皮肤和皮下组织的损伤程度。 如果范围较大，切口难以愈合或皮肤坏死，需要时可以采用植皮的方式修复。

蜂窝织炎致病菌最常见的是β-溶血性链球菌。 蜂窝织炎是皮下、筋膜下或深部疏松结缔组织的播散性感染，细菌会从皮肤或黏膜破损处进入皮下形成感染，β-溶血性链球菌能产生链激酶、胶原酶和透明质酸酶，这些物质能促进感染在疏松组织间蔓延，皮下界限不清。 临床上表现为皮肤局部红、肿、热、痛，皮肤色暗，边界不清，皮肤指压后能褪色，范围大时会出现中央区坏死，严重的出现全身中毒症状，发热、畏寒等，外周血白细胞升高。

丹毒是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，最常见的致病菌也是β-溶血性链球菌。 细菌往往从皮肤破损处侵入皮内网状淋巴管，一般局限于皮肤层，很少侵及真皮下，很少出现脓肿和皮肤坏死。 临床表现为起病急，皮肤呈片状红疹，色鲜艳，边界清楚，指压能褪色，皮肤略红肿，有时伴有表皮水疱，附近淋巴结出现肿大和疼痛，常伴有全身症状，比如发热、畏寒、头痛等。 患者往往有足癣、溃疡、大面积瘢痕、皮肤反复破损等基础状况，导致皮肤网状淋巴管不通畅。

蜂窝织炎和丹毒同样不难诊断，有典型的临床表现，如果入院48小时后出现，考虑院内产生，则可以诊断为医院感染。

压疮（又称为“褥疮”）是临床较为常见的并发症，压疮是由于身体局部的皮肤软组织持续受压导致组织缺血、缺氧、营养不良，直至皮肤组织溃烂坏死。 压疮的易发因素包括两个方面，一是全身基础状况，营养不良是内因，常见于：年老体弱、瘫痪、昏迷等行动不便的患者；二是除了压力外还伴有其他损伤因素，比如：皮肤经常摩擦、潮湿、液体浸渍（常见大小便、汗渍等）等。 容易出现压疮的部位主要是皮下组织（包括脂肪、肌肉等）较少的骨性突起部位，比如：枕骨粗隆、肩胛部、脊柱棘突、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟部、髂前上嵴等。 在压疮的早期，皮肤表现为红肿，颜色紫红或深暗，有时表皮有水疱，皮下出现水肿，变硬，甚至结节；更重时，局部血液回流完全受阻，出现局部组织缺血性坏死，表现为干痂。 如果没有感染，可以长期如此表现，一旦感染或时间过长，容易出现溶痂，组织液化，溃疡形成，坏死组织和感染互为因果又促进压疮的发展。 重者溃疡深达骨质，并在皮下或筋膜下向周边扩散，甚至导致脓毒菌血症。

压疮的诊断主要有以下要点：

1.患处有持续受压或压疮易发因素存在的病史。

2.患处表现为皮肤的缺血缺氧表现，如：皮肤局部红肿，颜色暗紫，表皮水疱，破溃，干痂等，重者表现为溃疡或窦道，骨外露等。

3.对于诊断医院感染来说，还要强调为入院48小时后出现的压疮，并且有感染的表现。并非所有的压疮一定属于感染，比如，皮肤尚未破溃的早期压疮，表现为干痂并且创缘正常皮肤无红肿表现的压疮，呈现肉芽组织表现、创缘无感染迹象的晚期压疮等。

皮肤软组织感染的诊断标准：

临床诊断：符合下列条件之一即可诊断：

1.皮肤有脓性分泌物、脓肿、疖肿等；

2.患者有局部疼痛或压痛，局部红肿或发热，无其他原因可解释者；

3.从感染部位引流出脓液；

4.外科手术或病理检查证实有感染。

病原学诊断：在临床诊断基础上，有下列条件之一者能诊断：

1.从引流物或抽吸物中培养出病原体；

2.血液或感染组织特异性病原体抗原检测阳性，或血清中特异性抗体效价明显增高，达到诊断水平。

烧伤感染按照感染部位来分，包括创面感染、呼吸道感染、泌尿道感染、脓毒症等，本文主要介绍创面感染的诊治。

创面感染的局部表现为分泌物增多，呈脓性，如果痂或痂皮尚存，则痂与正常皮肤间出现液化分离，痂下出现脓液。不同的病原菌感染，脓液的表现也不一样，常见的病原菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌感染时脓液为淡黄色黏稠状；铜绿假单胞菌感染时脓液为绿色，带有特殊的甜腥味；厌氧菌感染，则有粪臭味；真菌感染时，创面或痂皮晦暗，有的出现灰白色斑点，脓液黏稠，清除时可形成拉丝，严重的感染痂下组织可表现为豆腐渣样。 创面周缘正常皮肤红肿。

在确诊创面感染时，需要分辨创面的细菌定植和感染，因为两者都能从创面获得微生物学证据。 重要的区别是，病原菌侵入了创面周边或深部的正常组织，并造成正常组织的炎症反应，才能提示感染。 所以必须对与创面毗邻的活组织进行活检，至少2份，一份送病理，可以观察活组织的炎性物质状况；另一份送微生物检查，可以定量测定活组织中的细菌含量。 当然，多取几份可以提高敏感性。 McManus等发现，组织标本少于10⁵cfu/g，不发生感染的可能性约96.6%；大于10⁵cfu/g，36%的标本病理组织学检查有感染证据。 说明，微生物定量检查敏感性好，但特异性差。 有些学者认为，细菌学定量检查与组织学检查结果往往不一致，局部菌量很多时，相当一部分组织切片并未见到细菌侵入深层组织，所以特别强调组织活检的重要性。 用侵袭正常组织病理学检查来诊断烧伤创面感染较为适宜。

初步诊断：

当烧伤患者出现下列情况时初步诊断为烧伤感染。 创面的形态学特点发生改变，比如：焦痂出现与周缘或基底迅速分离，痂下有脓性分泌物，创面溃烂并出现出血点，模糊一片，创面有坏死斑，色泽暗而干枯，创面下陷如火山口样，创缘红肿等，同时具备下列情况之一者：

1.烧伤创面有脓性分泌物或脓苔，或干酪样病灶（豆腐渣样）。

2.患者全身状况改变：体温超出正常范围，比如超过38℃或低于36℃；精神状态异常，比如高度兴奋，谵妄，出现幻听、幻视、幻觉，严重时出现躁狂，须排除反应性精神病，另外也有可能表现为抑制状态，比如少语、嗜睡，半昏迷或完全昏迷等；呼吸急促或浅快，有呼吸困难症状等；肠麻痹表现，比如腹胀明显，肠鸣音弱或无肠鸣音；等等。

确定诊断：

在做出初步诊断的前提下，具有下列条件之一的可以确诊：

1.创缘或基底活组织病理组织检查和细菌定量检查表明病原菌侵入邻近活组织，组织含菌量≥10⁵cfu/g组织。

2. 血培养结果阳性。

3. 患者的血液、脑脊液、尿液或痰中出现大量真菌或创周活组织培养出真菌。

4.创周组织活检发现病毒的包涵体或病毒颗粒，或患者血清中对该病毒的抗体效价明显增高。

在诊断医院感染时，还需注意，入院48小时内即存在的感染不属于医院感染。

抗感染是烧伤治疗中的重点内容，特别是大面积烧伤，广泛的创面成为细菌良好的培养基，皮肤外层屏障功能遭到破坏，患者免疫功能失调，抗感染能力低下，容易发生感染。烧伤疗程长，也为医院感染提供了机会。 感染是烧伤患者死亡的主要原因之一，大量的文献认为，烧伤死亡人数中，超过半数的原因是感染。 控制烧伤感染是治疗烧伤的中心环节之一，主要包含以下几个方面：

1.清除感染病灶

烧伤创面的尽快修复是缩短病程和减少感染的最有效手段。 烧伤创面的感染控制有两个方面内容，第一，采用手术的方式积极处理，比如，切除创面坏死组织或削痂，减少细菌培养基的同时，有效减少细菌含量，往往能够迅速控制感染。 清除坏死组织的创面需要得到有效的覆盖，否则，长时间暴露的创面还有继发感染的危险，所以，自体皮或异体皮移植往往是适宜的；第二，创面坏死组织不多，或不适合进行手术时，需要用药物控制创面的感染，创面外用药种类很多，如磺胺嘧啶银、磺胺米隆、磺胺嘧啶锌等，这些药物的使用历史悠久，1968年Fox首先发现并介绍了磺胺嘧啶银，至今已有40余年的历史了。 但近年来药物敏感试验结果证明，这些药物对烧伤创面常见的细菌比如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等，仍有良好效果。 莫匹罗星软膏由于对MRSA有较好的作用，现在也被广泛应用于临床。 创面需要定期清洁换药，使用的清洁消毒剂也有不断改进，酒精或碘酊被认为对创面刺激性大，而且有可能会损伤活体细胞，因而临床上不主张使用它们进行消毒。 碘伏是络合碘的一种，有较强的杀菌能力，对黏膜及创面的刺激性小，患者接受性好，较为常用。 生理盐水也可以作为清洁剂，其主要作用是机械清除创面的细菌，减少细菌的数量。 聚维酮碘是一类新型的碘制剂，效果较络合碘更好，目前也开始在临床上广泛应用。

2.全身的抗感染治疗

并非所有烧伤创面的感染都需要应用全身抗菌药物来进行治疗，对于没有全身症状的轻度烧伤创面感染来说，局部加强处理就可以控制感染，如果需要，也是有针对性地预防性使用抗菌药物。 如果患者表现有全身感染的症状，则需要使用全身抗菌药物治疗，无论是预防性还是治疗性使用抗菌药物，在药物种类和使用时限上都要严格遵从抗菌药物合理使用的原则。 某医院统计烧伤病区的病原菌分布中，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌最为多见，在病原体未明确之前，抗菌药物应该以能针对这两类细菌为宜。 当然，创面分泌物的性状有时能提示致病菌的种类，值得参考。 一旦有了微生物学证据和药物敏感结果，就应该选用细菌敏感的抗菌药物。

3.全身状况的支持

严重感染可以导致血红蛋白和白蛋白减少，出现营养不良，从而影响机体的免疫功能，所以全身的支持治疗十分重要。 最主要的是营养支持，包括肠内和肠外营养，遵从各自的原则。

皮肤软组织感染大多数并非重症，但皮肤是各种细菌的贮存所，有可能将微生物传播到其他部位导致更为严重的感染，或者传播给其他人，因此，皮肤软组织的感染必须严格控制，预防十分重要。

在皮肤软组织医院感染的控制中，需要注意以下几点：

1.保持正常皮肤清洁 个人皮肤的清洁是非常重要的一环，手卫生是其中的重点。用肥皂、清水仔细清洗皮肤可能是预防皮肤感染的唯一措施。

2.避免正常皮肤出现破损 避免或减少皮肤破损，比如，避免摩擦皮肤，防止被汗、大小便污渍等浸润皮肤；床单保持平整，少有皱褶；术前皮肤准备中不使用剃毛的方式，而是不备皮或术前即刻剃毛等。

3. 避免皮肤软组织长时间缺血缺氧 减少皮肤软组织长期受压的措施有以下三方面：第一，鼓励和协助患者定时改变体位，使骨性突起部位交替受压，翻身间隔要依据病情和局部受压状况而定，一般2小时1次，必要时1小时翻身1次；对于完全没有活动能力或体质瘦弱者，可以使用防压疮床垫，比如气垫床、沙床等，还可以使用大面积烧伤患者专用的翻身床。 第二，保护骨性突起部位，在患者长期卧床过程中，骨性突起部位由于皮下组织少，耐受压力的性能差，可以用一些防压疮垫进行局部支撑，分散骨性突起部位的压力。第三，加强皮肤的观察和评估，监测皮肤受压状况本身也可以促进措施的落实。

4.在已经出现皮肤软组织感染时，要积极处理，同时警惕其他部位的继发感染。 如果观察到一些感染前的皮肤变化，比如压疮早期皮肤红肿，颜色暗，皮肤有坏死或破损迹象，这时需要加强局部的抗感染措施，可以加强局部清洁消毒，使用一些抗感染的药膏等。

烧伤感染的预防主要有以下几个方面的内容：

1.积极处理创面

没有创面，也就没有创面感染的温床。 在烧伤治疗中，积极消灭创面是预防烧伤感染最重要的手段。 较浅的烧伤创面能够自行愈合，比如，深度为Ⅰ度和Ⅱ度的创面，如果没有感染等损伤因素，经过正确的处理，能够在3周内愈合，往往不需要手术治疗，但需要加强创面局部换药，引流通畅，定期清洁消毒，抗感染等。 对于深度为Ⅲ度或Ⅲ度以上的创面，由于创面几乎没有残存的皮肤细胞，难以通过皮肤再生修复创面，往往需要手术修复。

2.减少外源性的感染源

创面的定植细菌大多数来源于医院的环境，包括：空气中的微尘，各种物体表面、医务人员或陪住人员的手等，当然也包括患者本人的体表。 需要加强环境卫生和手卫生等，阻断病原菌的传播途径。

3.减少内源性的感染源

在患者肠道内有正常的菌群，当机体状态改变时，这些细菌可以转移到身体其他部位导致感染，称为“肠道菌群移位”。 有证据表明，相当一部分创面的感染病原菌与肠道内菌群一致。 保持胃肠道良好的功能，保持良好的全身状态对抑制菌群移位十分重要。 对于大面积烧伤早期患者，已经用早期少量进食代替了以往的应急状态下主张的禁食。 因为，早期少量进食能够有效地促进胃肠道功能的恢复，同时也能补充一部分营养。 另外，采用各种手段调整全身状况，比如，营养支持、各种脏器功能的保护等。

4.控制耐药菌传播

在抗菌药物压力选择下，医院产生了大量的耐药菌株，这些耐药菌株难以清除，成为医院感染的重要病原菌。 在烧伤病区和各个重症监护病房，各种耐药菌株泛滥，需要采取多种控制医院感染的手段，比如抗菌药物的合理规范应用、手卫生和环境卫生的落实、耐药菌株的病例监测、规范无菌操作、重复使用的医疗物品的消毒灭菌、院内人员的培训等。