患者男，33岁，主因全身大面积火焰烧伤17小时由急诊收入院。

现病史：患者于入院前约17小时被汽油火焰烧伤头面颈、躯干、四肢、臀部、会阴等处，伤后即就诊于当地一家医院，在该院因吸入性损伤而行气管切开术，同时行四肢焦痂切开减张术、抗休克补液、肌注TAT、创面暴露疗法等治疗，在该院共补液10 400ml，其中血浆1 000ml，尿量共1 350ml，为进一步治疗，转来某院。 受伤后患者口渴喜饮。

既往史：既往身体健康，否认传染病、手术、外伤及输血史，无药物过敏史。

个人史：生于原籍，久居未迁，无烟酒等不良嗜好。

家族史：否认家族遗传性或先天性疾病病史。

入院体格检查：体温35.4℃，脉搏156次/分，呼吸28次/分，血压140/85mmHg，神志清，发育正常，营养尚可，平车推入病房，查体合作。 气管切开处通畅，眼部未查，听力正常；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，3次/分；生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形。

专科情况：创面见于除双足底外的几乎所有区域，包括头面、颈、躯干、四肢、臀部、会阴等，全身创面大部分表皮已经脱落，基底呈苍白或焦痂样改变，可见大范围树枝状栓塞血管，表面痛觉迟钝或丧失，口鼻周围有明显创面，鼻毛烧焦，现为气管切开术后，呼吸通道通畅，四肢可见焦痂减张切口，切口处创面已妥善包扎。

入院后主要辅助检查结果：血常规：白细胞22.50×10⁹/L，血红蛋白190g/L，血细胞比容54.0%，中性粒细胞比例84.0%；尿常规：尿比重1.015，pH 5.0，尿蛋白质0.25g/L（+），尿酮体0.5mmol/L（+），尿血红素150/μl（++++），尿红细胞15～20/HP；血生化指标：总蛋白38.5g/L，白蛋白22.0g/L，球蛋白16.5g/L。

入院诊断：热烧伤95%，Ⅲ度，吸入性损伤（中度），气管切开术后

入院后原发病主要治疗过程：在住院初期，治疗上主要是抗休克补液疗法，予以输液抗休克、全身抗菌药物抗感染、抑酸剂保护胃黏膜、生长激素促进蛋白合成、肠内营养剂少量口服刺激胃肠道功能恢复、气管切开后护理及定期雾化吸痰等治疗，伤后2天，休克期平稳度过，没有出现休克失代偿情况，从普通病床更换到翻身床继续治疗，每日定期翻身。 伤后5天行“双上肢及右下肢切痂自体微粒皮及异体皮混合移植术，头皮及左下肢取皮术”，术后患者病情平稳，于伤后11天行“左下肢切痂自体微粒皮及异体皮混合移植术，头皮取皮术”，躯干部分烧伤创面用磺胺嘧啶银糊剂或纳米银离子抗菌敷料予以保痂治疗，在后续治疗中，又多次做过全身残余创面的扩创植皮术，绝大部分创面在3个月内消灭（在受伤后3个月时余6%肉芽创面）。 本病例属中度吸入性损伤故早期行气管切开术，在伤后20天时，随着吸入性损伤的好转，顺利拔除气管套管，经口鼻腔呼吸通畅，气管切开处正常换药愈合。 但伤后1个半月时，患者残留约15%的创面，并出现菌血症的表现，随后两周内获得微生物学证据。 由于感染患者出现呼吸困难，又重新做气管切开插管，并用呼吸机进行辅助呼吸，加强全身抗感染治疗，积极消灭残余创面。 在病情控制后，再次顺利拔除气管插管。 在伤后4个月时发现左髋部活动疼痛，考虑为髋关节感染并破坏关节骨质，经抗感染治疗和适当制动后好转。 于伤后近7个月时出院，出院时，创面已完全愈合，并正进行康复锻炼，可以坐轮椅下地活动，生活部分自理。

大面积深度创面需要大量的自体皮来进行修复，而自体皮源十分有限，每次取皮只能修复有限的创面，需要从有限的皮源区多次取皮才能逐渐修复全部创面。 每次取皮需要等到供皮区愈合之后，两次取皮的时间间隔一般为7～14天。 如果深度创面没有得到及时处理，通常会在3～4周时开始溶痂，坏死组织溶解并与正常组织分离，创面基底逐渐长出肉芽组织。 正常肉芽组织是良好的屏障，能阻止病原体侵犯机体正常组织，但当病原菌量大且毒力强时，也会造成局部甚至全身的感染。 本病例在治疗了1个半月后，残余创面大约为15%，出现菌血症的临床表现，在随后两周内获得了血培养证据，与创面的微生物学证据相符，证明存在烧伤感染；同时患者出现呼吸衰竭的表现，再次行气管切开术，并用呼吸机辅助呼吸；治疗上加强了抗感染的手段，主要方法是在做好营养支持的前提下，使用敏感的抗菌药物治疗，在病情允许的情况下积极消灭残余创面，清除体表感染灶，最后顺利脱机并治愈菌血症。 于伤后4个月时，患者进入康复期，此时发现左下肢活动时髋部疼痛，经过检查发现左髋关节脱位，股骨头外上部分及髋臼骨质破坏，诊断为髋关节感染，考虑与前期的菌血症有关，亦属医院感染的范畴。

1.针对此患者的烧伤感染，主要的治疗措施如下：

（1）积极消灭创面：在患者病情允许的情况下，安排手术。手术时间尽可能短，保证手术人力充足，在所有准备做好后再行麻醉和手术，降低手术的单次打击程度。 通过手术消除感染病灶，减少病原菌数量。

（2）创面换药，积极对症处理：为了减少病原菌总量，需要保持创面引流通畅。 我们使用一些抗菌敷料和抗菌药膏，敷料的网眼不要过密，使用油膏类药物不要过于厚重，因为这都会影响分泌物的引流。

（3）其他治疗措施同下面菌血症的治疗。

2.菌血症的主要治疗措施：

（1）尽可能地寻找微生物学证据，比如多次血培养、导管尖端培养、创面培养，痰、尿、便检查等，根据获得的细菌培养和药敏结果，选择敏感抗菌药物进行全身的抗感染治疗。

（2）尽可能地消除感染病灶，烧伤创面是最常见的感染灶，所有的侵袭性操作部位都容易成为感染源。 针对烧伤患者，临床上最常见的侵袭性操作为深静脉置管，每天应该评估导管留置的价值与风险，宜尽早拔除。

（3）全身支持，菌血症容易将病原菌播散到一些器官和组织，较易受累的部位为：肺、肝、脾、皮肤软组织等。 需要时刻保持警惕，必要时予以各脏器支持。

（4）营养支持，危重症患者无法自行进食，而严重感染对机体蛋白质的消耗又相当大，需要通过肠内和肠外途径予以营养支持。

（5）输注新鲜血浆或全血，可以补充血中有形成分，比如红细胞、白细胞等，也可补充一些补体、蛋白质，提高血液携氧能力，改善微循环，增强机体抵抗力。

（6）此患者的菌血症表现为外周血白细胞和中性粒细胞极低，大量的白细胞被消耗了，机体来不及补充，所以给予一些集落刺激因子促进血细胞生成。

3.髋关节感染的主要治疗措施：

（1）通过关节活动受限或疼痛、全身感染的症状等早期意识到有关节感染的可能，尽早发现关节感染。 同时尽力寻找微生物学证据，尽早、足量使用敏感抗菌药物，在没有微生物学证据时，可以根据骨关节感染的常见病原菌或该病区常见的病原菌进行抗菌药物的覆盖治疗，一旦从关节液或血液中获得证据，就换用敏感抗菌药物。

（2）关节感染控制不满意，局部及全身症状明显时，可以做关节切开引流，并清除关节内的感染病灶。

（3）关节适当制动，这样可以减小炎症损伤下的关节面的压力，避免关节面受压而变形，产生疼痛和畸形，也减少了关节面的损伤。

（4）感染控制后，注意关节的锻炼，防止出现功能障碍。

依据烧伤患者医院感染的危险因素和容易出现的感染类型，总结此类患者医院感染的防控特点，主要包括以下几点：

（1）尽快消灭创面，减少病原菌的数量，因为此类患者医院感染的原发病灶最多见的是创面。

（2）减少侵袭性操作，注意深静脉置管的管理。

（3）注意院内人员的手卫生，保持患者所处环境的物表清洁，减少病原菌的带入。

（4）病程长，强调全身的支持治疗，包括营养支持及脏器功能支持。

（5）强调无菌操作。

（6）要全面看待感染，不要只限于局部，以免遗漏感染病灶，增加控制感染的难度。

（7）患者病程长，感染的危险因素多，感染能发生于治疗过程的任何一个阶段。 在治疗烧伤疾病的过程中，需要时刻有防控感染的准备，也要随时做好感染的证据采集工作。