任何一个接受外科手术的患者，都不可避免地要接受手术切口所带来的皮肤及相应入路组织的损伤，尽管术者采取各项措施尽可能使手术保持无菌状态，但绝大多数切口仍被不同程度地污染，而当这种污染达到一定程度（取决于沾染的菌种和菌量），就会形成感染，我们称之为手术部位的感染（surgical site infection，SSI）。 手术部位的感染涉及多方面的因素，预防伤口的感染，不仅需要外科医师手术技能娴熟，还需要重视术前、术中以及术后的各个环节。

（一）外科手术切口的分类

根据创伤和外科手术中切口（伤口）微生物污染的可能性，对手术切口进行分类，目前国内的病历与教材对伤口的分类还在沿用传统的三类切口分类法，但国际上普遍采用的切口分类法将手术切口分为以下四种类型：

1.Ⅰ类（清洁切口）

指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 即指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术切口等。

2.Ⅱ类（清洁-污染切口）

是指手术时可能带有污染的缝合切口，如阑尾切除术、阴道手术等的伤口。 这类手术切口常含有体内正常菌群而不伴有异常污染。 皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创缝合以及新缝合的切口又再度切开者，都属此类。

3.Ⅲ类（污染）切口

新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓的区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。

4.Ⅳ类（污秽-感染）切口

有失活组织的陈旧创伤手术、已有临床感染或脏器穿孔的手术和感染切口（Ⅲ类）：是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术切口、肠梗阻坏死的手术切口、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。

按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1%，清洁-污染切口为7%，污染切口为20%，污秽-感染切口为40%。因此，切口分类是决定是否需预防性应用抗菌药物的重要依据。

（二）外科切口愈合的过程

1.第Ⅰ阶段

炎症反应期，伤后立即开始，通常持续3～5天。 含有血浆蛋白、血细胞、纤维蛋白以及抗体的液体流入到伤口内，伤口表面结痂，封闭渗出的液体，防止组织微生物的入侵。 最后，皮肤边缘的基底细胞移行到切口上方并封闭伤口创面。 与此同时，位于深层结缔组织的成纤维细胞也开始重建非上皮组织。

2.第Ⅱ阶段

组织增生和肉芽形成，伤后24～48小时即开始，与第一阶段彼此重叠，成纤维细胞向受伤部位移行，开始合成胶原纤维；同时，结缔组织的其他受损成分也被更新，淋巴管再通、血管胚芽形成，肉芽组织形成，大量的毛细血管丛生并滋养成纤维细胞等。 一般持续到第2周。

3.第Ⅲ阶段

伤口收缩和瘢痕形成，伤后第35天即已开始，与第Ⅱ阶段也无明显界限。 纤维结缔组织的沉积导致瘢痕形成，抗张力强度也随着胶原纤维的形成和胶联逐渐增加，随着胶原纤维密度的增加，新生血管的形成逐渐减少，疤痕组织变得苍白。 在正常愈合的过程中，伤口的收缩可达数周乃至数月之久。

（三）伤口愈合的类型

分为一期愈合和二期愈合：

1.一期愈合

是指创口小、清洁、无感染、不产生或很少产生肉芽组织的愈合。 手术切口是一类特殊的伤口，一般为一期愈合。

2.二期愈合

创口较大、坏死组织较多、伴有感染或未经及时而妥善外科处理的伤口。 伤口不能直接对合，需要肉芽组织填补缺损，其过程是炎症反应-肉芽组织增生-瘢痕形成。

（四）外科切口愈合的分级

切口愈合分三级：

1. 甲级愈合 是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。

2.乙级愈合 是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。

3. 丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，须切开引流。

（五）手术部位感染的定义

参照美国CDC的定义，手术部位感染分为三类，见图1。

图1 手术部位感染分类情况的腹壁横切面示意图

（译自Guideline for Prevention of Surgical Site Infection，1999）

1.表浅手术切口感染

手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，至少符合以下条件之一：

（1）表浅切口流脓，有或没有实验室证据。

（2）通过无菌操作从表浅切口留取组织或液体标本并培养出微生物。

（3）至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医师有目的地开放表浅切口，除非细菌培养阴性。

（4）外科医师或主治医师已经诊断，应该有临床症状和体征支持。

下列情况不归属浅部切口感染：缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。

2.深部手术切口感染

术后30天（有植入物者术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一：

（1）深部切口流脓，不是来自器官或腔隙。

（2）切口自然裂开，外科医师有目的地开放切口，患者具有以下症状或体征之一：发热（＞38℃）并除外其他原因，局部疼痛或压痛，除非细菌培养阴性。

（3）直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查发现深部切口脓肿或其他深部切口感染的证据。

（4）外科医师或主治医师已经诊断，有临床症状和体征支持。

同时累及浅部及深部切口的感染只报深部切口感染；通过切口引流的器官或腔隙的感染视为深部切口感染

3.器官（或腔隙）感染

术后30天（有植入物者术后1年）内发生，与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。 至少符合下列之一：

（1）器官或腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。

（2）通过无菌操作从器官或腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。

（3）直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查发现器官或腔隙脓肿或其他器官或腔隙感染的证据。

（4）外科医师或主治医师已经诊断，应该有临床症状和体征支持。

（六）手术部位感染的临床表现

一般情况下，术后2～3天伤口疼痛应逐步缓解。 体温、脉搏、白细胞计数也逐渐恢复正常。 如果这种趋势发生改变，如：疼痛持续加重，或者疼痛减轻后又加重，体温升高或有规律地波动，脉搏变快，白细胞计数升高，则提示可能存在切口感染。 进行体格检查时，可以发现切口局部有红、肿、热和压痛的典型体征。 各种体征的程度因感染菌株和部位不同而有不同。 比如：浅表皮肤无菌切口的感染，致病菌多来自患者皮肤和手术室空气中的细菌，以革兰染色阳性球菌为主，如果出现明显红、肿、局部温度升高，甚至有波动感，大都是葡萄球菌或链球菌感染。 如果施行的手术涉及消化道，属于可能感染的切口，致病菌多是肠源性革兰染色阴性的杆菌，包括需氧和厌氧菌，特别是位置较深而位于筋膜下者，则可能以全身症状和深部压痛为主要症状，局部的伤口表现并不典型。

（七）手术部位感染的治疗

如切口已有早期发炎现象，应采取各种措施，如使用致病菌敏感抗菌药物和采取局部物理疗法等，防止其发展为脓肿。 感染形成脓肿时，应予敞开，畅通引流。 待创面清洁时，可考虑行二期缝合，以缩短愈合时间。

（一）外科切口感染的影响因素

1.患者因素

患者的全身状况、伴随的基础疾病以及用药情况等都可能引发手术部位的感染，主要的相关因素有：

（1）年龄

随着年龄的增长，皮肤和肌肉组织的紧张性和弹性逐渐降低，新陈代谢趋于缓慢，血液循环可能受损，这些因素都可能导致伤口愈合时间延长。 同时随着年龄的增加，伴随的基础疾病也增多，也会对伤口的愈合产生影响。

（2）体重

肥胖患者损伤部位脂肪较多，而脂肪组织血供较差，因而会影响伤口的愈合，易发生SSI。

（3）营养状态

适量的营养摄入对维系损伤部位的细胞代谢活动以及胶原的合成至关重要，热量摄入不足、低蛋白血症、维生素以及各种微量元素缺乏都会影响伤口愈合。 严重的低蛋白血症及术前营养不良会增加切口、器官或组织腔隙SSI的发生率。

（4）吸烟

吸烟可以使伤口的愈合速度减慢，从而可能增加发生SSI的危险。 在一项大型前瞻性研究中，当前的吸烟状态是心脏手术后发生肺部和（或）纵隔SSI感染的一个独立的危险因素。 其他研究也证实吸烟是发生SSI的一个重要的危险因素。

（5）损伤部位的灌注及血液供应状态

伤口部位及周围组织的血液灌注状况、组织的氧分压对于保证伤口愈合非常关键。 血供丰富的颜面和头颈部切口愈合最为迅速，而血供较差的四肢部位愈合过程则较为缓慢。 影响损伤部位血供的任何因素如脱水、休克以及糖尿病患者的微血管病变导致的肢体血液循环不良等，都将延缓伤口愈合，也增加SSI发生的风险。

（6）免疫功能状态

机体的免疫应答能力是患者抵御感染的重要力量。 免疫功能缺陷、术前正在使用激素或其他免疫抑制剂或近期曾接受放疗、化疗的患者，由于机体免疫应答能力削弱，会使切口感染的风险增加。

（7）慢性疾病

伴有某些慢性疾病特别是糖尿病的患者，其伤口愈合较为缓慢，且更易产生术后并发症如伤口感染。 一项针对行冠状动脉搭桥手术的患者进行的研究显示，糖化血红蛋白水平升高与SSI的发生明显相关，而且，术后48小时内血糖水平的升高也与发生SSI的风险相关。

（8）鼻腔的细菌定植或远隔部位共存的感染

金黄色葡萄球菌是最常见的导致SSI发生的细菌。 在20%～30%的健康人类的鼻孔中也可能有这种病原体存在。 早已明确造成SSI的病原菌与术前患者鼻孔内存在的细菌有关。一项多变量分析显示，患者术前鼻孔中有金黄色葡萄球菌定植是心胸外科手术后发生SSI的最强的独立危险因素。

除上述因素外，患者术前的住院等待时间、近期用药特别是应用抗菌药物也有可能导致手术部位感染的发生。

2.术前因素

（1）备皮

已有充分的研究表明，术前刮除手术部位的毛发与应用脱毛剂脱毛或不刮除毛发相比，发生SSI的危险显著升高。 刮除毛发导致发生SSI的风险增加与皮肤的微切口有关，之后这些微切口就成了细菌繁殖的病灶。 术前即刻刮除毛发，其SSI发生风险较术前24小时刮除毛发低（3.1% vs 7.1%）；如果术前超过24小时刮除毛发，则发生SSI的风险将超过20%。 虽然应用脱毛剂的SSI发生危险低于刮除或剪除毛发，但是脱毛剂有时会导致皮肤发生过敏反应。 其他研究也显示，术前应用任何方法清除毛发都将导致SSI发生率增加，因此，建议术前不清除毛发。

此外，尽管很多文献报道术前用消毒剂多次沐浴可减少皮肤上的细菌数量，但与降低SSI的发生率无明确相关。

（2）术前手术区域皮肤的消毒准备

多种消毒剂可用来进行术前切口部位的皮肤消毒，碘伏、酒精制剂、氯己定等都是常用的消毒剂。 但目前尚无对照实验来评估这些术前皮肤消毒剂降低SSI发生率的作用。

3.手术人员的管理

（1）感染或携带微生物手术人员的管理

绝大多数院内感染是通过人与人相互接触而传播的，有研究显示，感染的手术室医务人员可以通过空气传播将甲型溶血性链球菌传染给患者，从而造成SSI的暴发流行。

（2）术前手部/前臂消毒

所有参与手术且与手术使用的无菌器械或物品有直接接触的手术组成员均须在穿无菌手术衣、戴手套之前进行刷手。 刷手方法、刷手时间、手部污染情况、干燥方法、戴手套的方法以及消毒剂的选择都会对刷手的效果产生影响。 多数评估刷手消毒剂的研究仅关注手部细菌数量的测定，目前尚无评估刷手消毒剂对SSI发生危险影响的研究。

除刷手以外，戴人工指甲的手术人员可能会增加手部细菌和真菌定植的机会，且不论是人工的或是天然的长指甲都可能造成手术中手套被撕破，增加感染发生的机会。

4.术中因素

（1）手术室环境

包括手术室的空气洁净度以及手术室内地面、墙面和室内物体表面的清洁度。 手术室中的空气可能含有携带细菌的粉尘、线头、皮肤鳞屑或呼吸飞沫。 手术室中的细菌数量与室内活动的人数直接相关。

相对于走廊和邻近区域，手术室内应保持正压。 正压可以阻止空气从不清洁区域流向清洁区域。 层状气流和使用紫外线消毒被认为可以减少某些手术中的SSI发生危险。 有研究报道，应用垂直层状气流系统和抽出式通风设备后SSI的发生率下降，但在通风类型变化的同时还有其他因素的影响，因此，结果尚不能肯定。

手术室内的物品（如桌子、地板、墙壁、天花板、灯）很少被认为是SSI的很重要的病原体来源，但在每次手术后都应该常规对这些物品表面进行清洁，以保持环境清洁。 如果手术室内的物品表面或设备上有明显的污物，应在下一台手术开始前对污染区域进行消毒。

已经证实，放置于手术室门口的黏性垫不能减少鞋上或担架上的微生物数量，也不能降低SSI的发生风险。

（2）手术器械的消毒灭菌

手术器械消毒不严格可能会导致SSI的暴发。 手术器械可用高压蒸汽、干燥高热、环氧乙烷或其他《消毒技术规范》批准的方法进行消毒。 此外，消毒灭菌前器械的清洗对保证器械的消毒效果也非常重要，应使用含酶的洗涤剂及超声清洗，以保证去除沾染在器械上的蛋白粘附物以及彻底清洁器械的管腔、缝隙。 常规监测消毒的质量十分重要，必须按照规范对各种消毒灭菌方法进行监测。 在手术过程中，可能需要对手术器械进行快速消毒（如对不慎掉落的器械进行重新消毒），但是，不能为了方便或节省时间而运用简易方法消毒。 因为植入物本身存在潜在的感染可能，快速消毒法不适用于植入物的消毒。

（3）一次性医疗耗材及植入物的管理

术中所用的一次性耗材以及植入物的消毒灭菌与SSI的发生密切相关，特别是保持植入物无菌是避免深部伤口感染的重要保证。

（4）手术服及防护用品

包括刷手服、帽子和头罩、鞋套、口罩、手套以及无菌手术衣等。 使用这类屏障物可以减少患者与手术组成员的皮肤、黏膜或毛发之间的接触，而且还可以减少手术组成员与患者血液和血源性病原体（如人类免疫缺陷病毒和肝炎病毒）的接触。 有时SSI的暴发与头发或头皮上的细菌（金黄色葡萄球菌和A组链球菌）有关。 手术帽和头罩可减少从头发或头皮上脱落的细菌污染手术野的机会。 没有证据显示使用鞋套可以降低SSI发生的风险或减少手术室地板上的细菌总数。但是，鞋套可以在手术过程中防止手术组成员与患者的血液或其他体液接触。

所有刷手的手术组成员都应戴无菌手套。 佩戴无菌手套可以防止细菌从医务人员手部传染给患者，也可以保护手术人员的手部不受患者血液和体液的污染。 无菌手术服和无菌巾可以在手术区域和潜在感染源之间起到屏障作用。 所有刷手的手术组成员都必须穿手术服，患者身上则应铺无菌巾。

（5）无菌操作技术

严格遵守无菌原则是预防SSI发生的基础。 全部刷手的手术组人员都必须严格遵守无菌原则，其他与无菌手术有关的人员，如麻醉师、护士，也必须遵守无菌原则。 由麻醉人员作为细菌来源而引起的SSI也曾有报道。 麻醉师和麻醉护士要进行许多侵袭性操作，如放置血管内设备、气管内插管，以及通过静脉注射药物和液体。 如果操作中不遵守无菌原则，都有可能导致术后感染的发生，包括SSI。

（6）手术技术

手术技术与SSI的发生危险密切相关。高超的手术技能可明显降低SSI的发生，这些技能包括在进行有效止血的同时保持适当的血液供应、防止体温过低、轻柔地分离组织、避免不慎进入空腔脏器、切除无活性组织（如坏死或烧焦的组织）、合理使用引流和缝合材料、消灭死腔以及术后适当处理伤口。 任何异物，包括缝合材料、假体或引流管都可能加重手术部位的炎症反应，增加SSI发生风险。

1）切口

①切口的长度与方向：手术切口的设计包括切口的方向和长度，切口的长度应提供理想的手术视野，以利于手术操作；切口的方向应有利于伤口的愈合：伤口自然愈合的方向是侧面到侧面，而不是首尾相接；与组织纤维的排列方向相平行的切口能达到最佳的愈合效果；②切口的切割技术：使用手术刀切割组织时，用力要均匀，动作要干净利落，同时应尽可能地保持位于切割层面以下的神经、血管和肌肉组织的完整性，以利于伤口的愈合。

2）组织操作

①分离技术：对患部组织的处理方法会直接影响到术后伤口的愈合，应尽可能减轻组织损伤，以轻柔的手法处理患部组织，涉及面越小越好；撑开器应小心放置，以免产生过高张力；避免伤口局部生理状态有过大改变，这些都是引起微生物感染的因素；②止血技术：止血一方面可使手术野清洁，便于术者精确操作，另一方面彻底地止血也能预防术后血肿形成。 切口的血肿会阻止伤口边缘的直接对合，另外囊腔内含有的血液或血清也为微生物的生长提供了良好的培养基，从而引起感染。 但是若止血措施不当，大片组织的过度结扎会引起组织坏死而影响伤口愈合；③保持组织湿润：手术过程中保持组织湿润对保证手术部位组织的血液灌注、氧合非常重要，也与伤口的对合、缝合效果相关。术者可以用生理盐水纱布或护皮膜覆盖暴露的创面以防止干燥；④坏死组织和异物的彻底清除：清除所有失活组织、去除外来异物是伤口愈合所必需的，这对于外伤伤口尤为重要。泥土、金属、玻璃等异物碎片的存在会增加感染的风险。

3）缝合

①缝合材料的选择：外科医师须根据每个患者的特点来选择缝合材料，合适的缝合材料便于术者对合切缘，减小创伤，精确吻合，从而减少死腔的形成，最大程度地增加愈合的几率，减少感染的发生。 缝合材料的选择应考虑损伤的部位、组织纤维的排列方式以及患者可能存在的对缝合材料的反应，当然外科医师的经验和个人偏好也对缝合材料的选择起着重要影响。 ②伤口内死腔的消除：这对愈合至关重要。 伤口内的死腔主要是由伤口边缘未能紧密对合，切缘之间形成空隙或是组织层之间夹有空气所致。 缺乏血供的脂肪层尤其容易形成死腔，死腔内浆液或血液的积聚为细菌提供了适宜的培养基，因而出现感染。 因此，应尽可能地避免伤口内形成死腔，外科医师一般常规放置一个引流物或使用加压敷料来防止伤口内形成死腔。 但文献报道，通过手术切口放置引流管会增加SSI发生的风险。 许多专家都建议在手术切口旁再单独做一切口放置引流管。 应用闭合性负压引流的SSI发生危险要低于开放式引流。 闭合性负压引流可以有效地排出术后的血肿，但是选择拔除引流管的时机十分重要，因为原本无菌的引流管中细菌定植的危险随放置时间的延长而增加。 ③缝合张力：缝合张力的大小对组织对合、消除死腔有重要影响，也与伤口局部的局灶性缺血和组织坏死相关，还关系到愈合过程中患者的不适感受程度。 缝合的张力还应该考虑到术后患者的活动对愈合中的切口张力产生的影响。

4）手术持续时间及失血量

手术持续的时间及失血量往往与手术的难度、手术部位、创伤的范围有关，也关系到手术对机体的整体影响包括切口的愈合，另外手术时间的延长也增加了创面暴露的机会，增加了感染的风险。

5）其他

①麻醉：麻醉方式、与麻醉有关的介入操作如置管及留置时间、有创监测、血管内导管以及气管插管等，都会对患者医院感染的风险产生影响，也包括SSI。 ②体温：手术患者低体温指的是患者的中心体温低于36℃，这可能是全身麻醉、寒冷、或人工降温（如在心脏手术过程中为保护心肌和中枢神经系统而进行的降温）造成的。 一项对结直肠手术后的患者进行的研究发现，体温降低与SSI发生风险增加有关。 轻度的体温降低可以造成血管收缩、降低切口部位的氧含量、影响吞噬性白细胞（如中性粒细胞）的功能，因此可以增加SSI的发生风险。 有研究报道，在切口局部应用电热绷带加热可以改善组织的氧供给，可以降低SSI发生风险。 ③输血量：据报道，围术期输入含有白细胞的异体血制品是发生术后感染的一个明确的危险因素，包括发生SSI。 但是基于对已有研究的流行病学多因素分析，尚无法确定减少输血与减少切口或器官、组织SSI发生风险之间有无相关性。

5.围术期预防性抗菌药物的应用

围术期预防性应用抗菌药物是指术前开始短程应用抗菌药物，目的不是进行杀菌，而是为了减少术中可能出现的细菌污染给患者带来的感染危险。 但是预防性抗菌药物如果应用不合理，不但预防感染无效，还可能导致耐药菌的出现，增加了院内感染的几率。

6.术后因素

（1）术后切口的张力及局部的制动

术后患者的活动会使愈合中的切口产生张力。如术后患者用力咳嗽、呕吐或排便会使腹部筋膜产生过度张力。 肌腱和四肢的切口在愈合过程中也会受到过度张力的影响。 因此，外科医师必须对切口部位适当制动以防止缝线断裂。 另外，术后对合伤口的适当制动对于良好愈合以及减少疤痕形成也是非常重要的，但制动的范围并不一定需要包括解剖学概念上的完整部位。

（2）切口的换药及护理

切口的护理与换药与切口的愈合密切相关，对任何类型的手术切口进行换药都应严格遵循无菌原则。

（二）外科切口感染的危险性评估

用来评估伤口感染的危险性的指标体系主要来自美国CDC的研究，即“SENIC评分”和“NNIS分级”，主要通过三个方面的指标预测评估伤口感染的风险：

（1）伤口的污染程度。

（2）手术时间。

（3）患者的易感性。

SENIC评分包括4项与SSI发生风险有独立相关关系的因素：

（1）腹部手术。

（2）手术持续时间≥2小时。

（3）手术部位伤口分级为污染或感染。

（4）出院诊断在3个以上。

每项因素1分，4项之和即为SENIC评分。评分与切口感染率的关系为：0分：1%；1分：3%；2分：9%；3分：18%；4分：27%。

NNIS风险指数则因手术种类不同而不同，并且适用于收集的前瞻性监控数据。 这个指数从0～3一共4级，包含3个互不相关而同等权重的变量。 以下每一点如出现则各计1分：

（1）ASA身体状态分级＞2级，见表1。

（2）为污染或感染伤口。

表1 NNIS手术感染危险评估

（3）手术时间＞此类手术平均持续时间的75%。 此三项得分累计为0、1、2或3四个等级。 由于腹腔镜的应用，现在对此方法进行了修订。

ASA分级取代了SENIC风险指数中的出院诊断，作为患者疾病潜在严重性（宿主易感性）的标志，不同于SENIC中固定的2小时的手术时间分界点，NNIS使用的因手术类型不同而不同的手术特异性分界点更具区分能力。

（三）手术部位感染的预防

为降低SSI发生率，中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学组和手术学组，于2006年制定了符合中国国情的SSI预防指南。SSI的预防策略主要包括以下几个方面：

1.术前预防SSI的措施

大量术前预防SSI发生的措施均是很好的循证医学措施，如术前沐浴，手术部位毛发于手术前即刻剃毛而不是手术前夜剃毛；在术前将血糖控制在正常范围。 对于择期手术患者，应鼓励术前戒烟，如条件允许，应进行30天以上的戒烟。无论采用什么样的消毒剂，均应彻底清洗手术野附近皮肤上的污染物，不能认为消毒剂是万能的。

2.术前预防性应用抗菌药物

循证医学已经证实，对于清洁切口或清洁-污染切口，应在术前预防性使用抗菌药物，即仅在术前0.5～2小时一次性应用抗菌药物即可有效预防SSI，且效果优于术后多次长时间使用抗菌药物。 对于围术期预防性抗菌药物的使用，卫生部于2009年发布的《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医发［2009］38号）已有明确规定：

（1）外科围术期抗菌药物预防应用的原则：

1） 清洁手术：手术野无污染，通常不需预防性应用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2）清洁-污染手术及污染手术需预防性应用抗菌药物。

3）外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防目的而定：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1 500ml），可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，并有相关的病程记录。

（2）常见手术预防用抗菌药物的选择见表1

表1 常见手术预防用抗菌药物表

续表

注：1.Ⅰ类切口手术常用的预防性抗菌药物为头孢唑林或头孢拉啶。

2.Ⅰ类切口手术常用的预防性抗菌药物单次使用剂量：头孢唑林1～2g；头孢拉啶1～2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。

3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。 必要时可联合用药。

4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

对于患阑尾炎行阑尾切除的患者，穿透性的腹部创伤和胸部创伤，需要注意区别是使用预防性的抗菌药物还是治疗性的抗菌药物。 穿孔性或坏疽性阑尾炎术后SSI的发生率是单纯阑尾炎的4～5倍。 前瞻性的研究表明，阑尾切除术后SSI的发生与未使用抗菌药物和阑尾的病变程度有关。 由于术中不能准确判断阑尾的病变程度，所以所有患阑尾炎行阑尾切除的患者均应预防性使用抗菌药物。 应选用既针对需氧菌又针对厌氧菌的抗菌药物。

胃肠液中含有大量细菌，胃肠道外伤破裂常合并细菌污染，也是SSI发生的重要原因之一。 腹部损伤如合并有胃肠道的破裂，预防性抗菌药物的使用时间应延长至术后1～3天。

3.术中预防SSI的措施

一些经多年实践证明的传统手术原则仍应严格遵守，如手术中轻柔地处理组织，有效止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、焦化组织、坏死碎屑）存留，消灭手术部位的死腔等。 保温，即保持术中体温正常是近年来预防SSI的重要进展之一。 已认识到低体温、代谢性酸中毒和凝血机制异常是创伤患者的致死性三联征，三者之间可互为因果，并形成恶性循环。 低体温可导致凝血功能障碍，也使机体免疫系统无法正常发挥作用，长时间的低体温还会导致能量消耗的增加。 低体温是SSI发生的重要原因之一。 因此，对各种手术，除非有控制性降温的需要，均应采取各种措施保持体温的正常，如将室内空调温度调高、围术期及手术过程中使用保温毯。 术中腹腔冲洗与胸腔冲洗时，也应使用接近体温的生理盐水进行冲洗。

丝线不能吸收，且容易吸附细菌，成为手术部位的异物，进而引起手术部位的感染。 临床常可见到，手术已成功，患者已经出院，但部分患者还常常需要前往医院，去除切口部位发生异物反应并伴感染的“线头”。 肠吻合口与修补口处的缝线也是影响肠瘘自行愈合的原因之一。 因此，在手术部位，应尽可能使用可吸收缝线。 研究表明，皮下全层连续缝合法在切口的抗张强度与预防SSI方面明显优于丝线逐层缝合法，使用可吸收缝线进行皮下全层连续缝合是预防SSI的最佳方法。 即使发生了切口部位的感染，也不需要拆除缝线，只需按常规伤口换药，缝线仍可继续保持张力，直至吸收，不会影响感染伤口的愈合。 对于可以拆除的缝线则可选择不会吸附细菌的单股不吸收缝线。 对污染和污秽切口，还可使用含抗菌药物的可吸收缝线缝合切口。

4.预防SSI的有关规章制度

无菌术是预防SSI的重要措施之一。 一些传统的行之有效的无菌操作规则，应继续坚持。如外科医师不应留长发、不能留长指甲、手术过程中不能戴珠宝戒指。 如果手术开始或正在进行中，或无菌的器械已经暴露，人员在进入手术室时，须戴上完全盖住口、鼻的外科口罩。 手术全程中均须戴口罩。 进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽。 还要限制进入手术室参观人员的人数，限制人员在手术室内的频繁走动与聊天。 除非运送仪器、工作人员和患者通过，手术室门应保持关闭状态。 限定洗手衣只能在手术室内穿着，出手术室时须穿衣盖住洗手衣。 刷手时，应先使用肥皂充分清洗双手与上臂，并清除甲缝内的污垢。 最后使用消毒剂时，要确保清毒剂与双手和上臂的接触时间。 这些措施简单而有效，即使在欧美国家的医学指南里，也都强调了上述措施的重要性。

近年来预防SSI的规范有了很大进展，包括对洁净手术部的管理、手术器械的清洗消毒灭菌管理、手术部位感染的监测、医务人员手卫生、抗菌药物临床应用等各个方面，使手术部位感染的预防更有章可循。 但实际工作中最重要的还是如何使各项明确的要求能够得到真正的落实，只有每一个环节都落实到位，才能够真正预防和减少SSI的发生，保证医疗质量和患者安全。