患者男，79岁，主因上腹痛半年入院。

现病史：患者半年前无明显诱因出现上腹阵发性隐痛，餐后为著，伴有头晕、乏力、食欲缺乏。无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、黄疸。服“胃药”（具体不详）无好转。 半年来，疼痛加重，于某院门诊检查胃镜提示：“胃巨大溃疡，癌可能”。 为进一步治疗入院。

既往史：既往高血压病10年，口服降压药物控制在140/80mmHg。糖尿病3年，口服甲福明0.5g，tid，血糖控制欠佳，最高血糖为20mmol/L。3年前患脑梗死，无明显后遗症。前列腺增生，未治疗。 否认肝炎、结核病史。 无输血史。 无药物过敏史。 无手术史。

个人史：曾吸烟，已戒烟30年。曾饮酒，已戒酒30年。 家族史：无家族遗传性疾病，家族无相关疾病。

入院体格检查：体温36℃，心率80次/分，呼吸16次/分，血压140/70mmHg，体重75kg。一般情况好，发育正常。体形肥胖。腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛、未及包块。

入院后主要辅助检查结果：胃镜示胃小弯侧近胃窦部巨大溃疡。血常规：Hb9g/dL。大便潜血阳性。

入院诊断：胃溃疡，贫血，高血压病，2型糖尿病，腔隙性脑梗死，前列腺增生

入院后原发病主要治疗过程：入院后完善各项检查，术前肠道准备，入院第6天于全身麻醉下行开腹探查术。术前行胃肠道准备，术前48小时进流质饮食，术前24小时禁食，口服甲硝唑0.4g×3次。 ASA评估：Ⅱ级。手术开始前应用哌拉西林/舒巴坦钠3.75g，静脉注射；奥硝唑0.5g，静脉注射。术中切开胃腔，发现胃内肿物外侵胰腺，失去手术根治机会，取病变部位送检，术中病理回报：低分化腺癌。逐层缝合腹壁，未留置引流管。手术操作轻柔，止血严格；皮下及皮肤为间断丝线缝合，张力适中。手术时间为170分钟。术后入ICU，补液、抗感染、呼吸机支持、营养支持治疗。 术后1天转回普通病房。

1.术前评估患者的一般状况，根据具体情况给予治疗，于机体情况改善后再进行手术。针对此类患者，应在尽可能改善其全身状况的前提下，缩短术前住院时间。医院内的耐药菌分布高于社区环境，尽可能缩短住院时间尤其是术前在院时间是防止院内交叉污染的有效方法之一。充分的术前准备、控制合并症（如血糖的调整）、纠正贫血等，对于预防感染非常重要。

2.术中操作的注意事项

（1）术前仔细行肠道准备，如进无渣饮食、清洁灌肠，尽可能排空胃肠道内的残渣。

（2）切开皮肤、皮下组织后，纱垫保护切口。

（3）术中轻柔操作，尽量减少不必要的组织损伤，保持皮缘良好的血供。

（4）处理可能污染的病灶前，必须先用纱布防护周围正常组织。

（5）手术人员在处理化脓灶或其他有菌部位时，尽量用器械操作。 所有接触过污染器官的纱布和器械，用后应立即撤离手术台。 手套一旦污染，应立即更换。

（6）选择适当的冲洗的范围和冲洗液：不必要的扩大冲洗范围反而造成污染液体的扩散，增加感染的风险；选用生理盐水进行冲洗是较为公认的可以稀释污染物减少细菌量的方式。使用稀碘伏或含有抗菌药物的液体进行冲洗，其效果尚存在争议。

（7）引流管位置的合理选择与摆放：在保证引流充分的同时，还必须考虑其对手术切口愈合的影响，以及术后是否便于观察和护理。

（8）手术过程中严格、细致的止血；术毕缝合组织层次清晰、严密、不留死腔（不等于缝线间距细密）。

（9）对于术中等待冰冻结果的患者，手术野局部的保湿和保温处理也非常重要，须注意细节的处理。

3.围术期治疗中的感染防控注意事项

（1）尽可能在手术当天备皮，备皮应细致，避免划伤表皮，以保护皮肤得免疫屏障作用。

（2）合理预防性使用抗菌药物：包括抗菌药物是否使用、使用的种类与剂量和使用的时机。 对于胃肠道肿瘤患者，一般选择广谱的、对组织渗透力强的抗菌药物作为围术期用药。 同时也要结合患者个体情况、近期院内、科内是否存在耐药菌感染的患者以及环境监测的结果进行选择。 在手术开始前30～120分钟使用抗菌药物有利于在手术部位及时达到有效预防感染的血药浓度，达到预防性用药的目的。

（3）在患者病情基本稳定后，尽量缩短在SICU的住院时间。

（4）早期发现、早期处理愈合不良的伤口：住院医师观察到患者有伤口疼痛但伤口皮肤颜色无改变，无渗液，应进一步询问患者伤口疼痛的性质和频率，及早进行伤口的触诊，检查伤口下方是否存在空虚感，以尽早发现早期的感染征象。 充分利用微生物检查手段，进行切口细菌培养。这对预防和治疗切口感染具有重要的价值。切缘拭子培养结果，可指导使用抗菌药物。

（5）要求医务人员在进行外科伤口换药时严格执行无菌操作规范，注意手卫生。避免医务人员的手成为传播细菌的媒介。

4.与管理相关的感染防控注意事项

（1）长期细致的环境学监测。

（2）强化医护人员对医院感染的防范意识：宣传、教育先行，通过各种形式宣传医院感染知识，强化医护人员防范意识，预防为主。

（3）手术室内的规范着装与行为监督：医护人员为患者进行各项医疗操作时务必戴好口罩、帽子，防止鼻腔病原菌和头发上的菌尘直接污染手术切口。

（4）严格器械清洗、消毒、灭菌：手术医师、手术室护士、消毒供应室人员等均应严格落实消毒灭菌制度，确保消毒灭菌质量。

（5）有效的追溯系统和专率调查。

（6）总之，预防和减少手术部位的感染，不仅需要外科医师技术手段与操作技能的提高，更需要把它作为一个贯穿于整个外科治疗过程，尤其是围术期的整体计划来贯彻，将每一项措施落实到各个具体环节中去。