患者男，49岁，主因腰部疼痛伴左小腿麻木3年，行走困难2周入院。

现病史：患者自3年前无明显诱因出现腰部持续性胀痛伴左小腿麻木、放射性疼痛，劳累后加重，2周前出现走路困难，下肢无力，间歇性跛行，无大小便障碍。门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。

个人史：吸烟20余年，约20支/日；饮酒30年，150g/周（白酒）。

家族史：无特殊。

入院时体格检查：体温36℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体态中等、皮肤黏膜正常，浅表淋巴结未见肿大。心、胸、腹部查体未见明显异常。专科情况：脊柱四肢无畸形；L₄棘突及L_4/5棘间压痛、L₄脊旁肌压痛。左侧直腿抬高试验阳性。双侧股神经牵拉试验阴性；左小腿及左足粗触觉及痛觉减退；左侧趾长伸肌和𧿹𧿹背伸肌肌力减退（Ⅰ级）。双下肢病理征阴性。

入院后主要辅助检查结果：X线：腰椎退变；L₅～S₁椎间盘病变；CT：腰椎退变；L₂～S₁腰椎间盘膨出、突出；腰椎管狭窄；MR：腰椎退变；L₄～S₁腰椎间盘突出、L₄/L₅脱出，继发椎管狭窄；术前血常规无明显异常；肝功能：ALT 95U/L（升高），γ-GT 163U/L（升高），余正常；HBV、HCV均阴性。 肾功能：UA 485mol/L（升高），BUN及Cr正常。

入院诊断：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症

入院后原发病治疗经过：患者术前麻醉评分ASAⅠ级。经术前讨论，诊断及手术指征明确，择期手术治疗。 术前留置导尿、手术当天备皮，术前头孢呋辛（丽扶欣）皮试阳性。术中使用抗菌药物：乳酸环丙沙星注射液（西普乐）0.2g。

于全身麻醉下行后路L₄～S₁椎弓根螺钉内固定，椎板减压，间盘切除，后外侧植骨融合术。 术中使用内固定椎弓根螺钉6枚、连接棒2根；放置硅胶引流管1根，皮下及皮内为可吸收线缝合。 手术时间160分钟；麻醉时间200分钟；术中出血400ml，自体血回输295ml。术后第1天和第2天的引流量分别为235ml及60ml，术后48小时拔除引流管，术后给予地塞米松20mg，静脉注射qd，3天，静脉应用乳酸环丙沙星0.2g，bid，3天，口服左氧氟沙星（来立信）0.2g，bid，6天。 术后第2天体温恢复正常，术后5天出院，伤口局部干燥无渗出，愈合好。

分析该患者手术部位感染发生和诊疗的经过，有很多值得总结的经验教训，对此类患者的医院感染防控可能有借鉴意义。

1.术前准备 该患者术前检查提示有ALT和UA的升高，没有进一步检查寻找原因。作为择期手术，术前准备不够完善，应在术前对肝脏功能有一个全面的评估。

2.对于腰椎手术这类清洁切口，特别是深部创伤较大涉及骨质的手术，更要注意手术部位的清洁、消毒以及备皮环节。铜绿假单胞菌作为正常菌群也常存在于人体皮肤及肠道中。 术前规范的皮肤准备是防止铜绿假单胞菌感染的重要措施，须重视术前备皮的清洁度。

3.对于有植入物的手术患者，应特别注意植入物环节。 铜绿假单胞菌可经过各种途径传播，污染的医疗器械、医疗用具是造成感染的主要途径之一，须对所有植入器具进行严格无菌管理。

4.对手术技术的要求 骨科手术创伤大，止血困难。清创、止血不彻底、残留间隙及死腔、技术不熟练、伤口的关闭及引流不当均有可能引起术后创面感染。因此，清创时必须严格按照规范进行无菌操作，必要时放置引流管并保持引流通畅，注意及时更换潮湿的手术衣和破损的手套。

5.严格遵循手卫生，避免交叉感染。该患者先后两次住院期间同病房及其他病房同期手术的患者均未感染铜绿假单胞菌，不支持交叉感染。但从培养的铜绿假单胞菌耐药情况看，来自院内感染的可能性较大，而医护人员的手是最容易造成交叉感染的环节，洗手也是最直接、有效、经济的防范措施。 查房时按清洁、污染、感染患者的顺序查看患者。 医护人员检查患者、进行操作前后严格按照规范进行六步法洗手或使用快速手消毒剂消毒，并向患者及家属做好勤洗手的宣教工作，对于预防感染特别是预防医院内的交叉感染至关重要。

6.注意换药环节 换药顺序应严格按无菌切口、污染伤口、感染伤口的原则进行；穿隔离衣、戴手套、使用一次性换药碗，医疗废弃物及时装入黄色垃圾袋中；换药前在床单上铺卫生垫，以防污染床单；伤口大、感染严重的患者要求2人换药，以防病区环境污染及物品在运送过程中被污染。

7.注意病房环境 加强治疗室、换药室、病室的清洁、消毒。 以空气流通净化为主，熏蒸消毒为辅。 治疗室、换药室每天用紫外线消毒30分钟，病房每周2%过氧乙酸8ml/m³消毒；用1 000mg/L含氯消毒剂每天擦拭病室床头柜、床、门把手、水龙头等。

8.合理应用预防性抗菌药物 对于该类患者抗菌药物的选用，应遵循清洁手术抗菌药物应用的指导原则，对于应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）患者，预防性抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素，头孢曲松；宜在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。 该患者因术前头孢呋辛皮试过敏，而选择环丙沙星，但未在术前给药。

9.术后伤口的观察 对于早期发现潜在的感染非常重要，不仅要观察局部伤口创面的愈合情况，更要注意深部的情况，特别是注意引流管通畅与否和引流量是否与局部的情况相符合，密切观察一些“蛛丝马迹”，以便尽早发现感染的征象。

10.针对铜绿假单胞菌（PAE）的防治 铜绿假单胞菌分布广泛，对人类而言，属条件致病菌。 它可以通过各种途径在医院内传播，但主要为接触传播，通过污染的医疗器械、用具以及带菌医护人员引起外源性感染。 PAE作为正常菌群也常存在于人体皮肤及肠道中。术前规范的皮肤准备是防止PAE感染的重要措施，须重视术前备皮的清洁度。手术当天用肥皂液清洁后，再使用聚维酮碘消毒。 骨科开放性损伤较多，常需急诊手术。但不能因为时间紧迫、患者疼痛剧烈，而降低术前皮肤清洁、消毒的要求。为此我们制定了骨科择期和急诊手术患者的皮肤准备流程。 需要使用石膏托、膝托等支具固定的患者，强调上石膏、膝托等支具前清洗、消毒皮肤。 带入手术室的石膏托、膝托等支具要保持清洁。

骨科的手术，一旦发生感染可能使置换的人工假体、复位固定的骨折、修复的神经血管、保存下来的受伤肢体遭到重大破坏，甚至使患者丧失生命。 骨科的开放性损伤多、伤口污染严重且又因治疗需要植入内、外固定材料，使PAE 感染的机会大大增加。 因此，须在各个环节格外注意预防。