患者男，45岁，主因乏力20余天，发热12天入院。

现病史：患者20余天前无明显诱因出现乏力，活动耐力下降，食欲缺乏。 12天前出现发热，体温38.0℃，不伴畏寒、寒战，无头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、尿急，无出血倾向。当地查血小板低，2天前于某院查血常规：WBC 28.4×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NE%）13.8%，单核细胞百分比（MO%）51.1%，血红蛋白浓度（Hb）112g/L，血小板计数（PLT）23×10⁹/L，外周血可见幼稚细胞及Auer小体，乳酸脱氢酶（LDH）747IU/L。胸片无异常。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，体温无明显下降。为进一步诊治，于2007年8月11日收入院。患者发病以来，无盗汗、皮疹、关节痛、口腔溃疡、躯体包块，20余天体重下降5kg。

既往史：5年前诊断为十二指肠溃疡，未规律服药。

个人史：吸烟30年，20～40支/日。

家族史无特殊。

入院时体格检查：血压（BP）120/70mmHg，心率（HR）88次/分，贫血貌，无出血点，胸骨压痛（+），双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

入院后主要辅助检查结果：红细胞沉降率（ESR）58mm/h，大便常规：潜血弱阳性。

入院诊断：发热原因待查，急性淋巴细胞白血病可能性大，十二指肠溃疡

入院后主要原发病的诊疗经过：患者入院后针对急性髓细胞白血病先后2次化疗，第一次给予去甲氧柔红霉素、阿糖胞苷化疗（8月12～18日），化疗效果不明显，随即改变化疗方案。 9月10日，予以别嘌呤醇、阿克拉霉素、阿糖胞苷方案第二次化疗（9月20日结束），效果明显，骨髓穿刺显示完全缓解。 化疗期间，患者骨髓抑制明显，予以丙种球蛋白增强免疫力；同时给予红细胞悬液输注以纠正患者重度贫血；给予血小板输注以纠正血小板过低，嘱患者避免外伤，预防出血；戴口罩，注意饮食卫生；多饮水，保证尿量。

化疗前后，患者反复高热，体温最高可达40.2℃，无明显感染灶，先后用头孢吡肟2.0g，静脉注射bid；美洛培南0.5g，静脉注射q6h；万古霉素1.0g，静脉注射q12h；头孢吡肟2.0g，静脉注射bid；哌拉西林/舒巴坦5g，静脉注射q8h；头孢哌酮/舒巴坦3.0g，静脉注射q12h；头孢米诺钠2g，静脉注射bid抗感染治疗。 并先后用氟康唑0.2g，静脉注射qd；伊曲康唑0.4g，静脉注射qd，预防真菌感染。

白血病的主要治疗手段是抗肿瘤药物治疗和造血干细胞移植。在抗肿瘤药物治疗中，绝大多数方案含有细胞毒药物和免疫抑制剂，它们不仅杀伤白血病细胞，也损害了正常的组织细胞，并对T细胞和B细胞以及多种免疫因子有抑制作用，使机体已经降低的免疫功能更加脆弱，所引起的骨髓抑制更加重了白细胞和粒细胞数的缺乏。

急性白血病患者疾病本身的病变和反复化疗致机体免疫功能下降，医院感染率高，医院感染不仅直接或间接导致患者死亡，而且会影响治疗的正常进行。因此，预防和控制医院感染已经成为提高急性白血病治疗效果和延长患者生存期的重要方面。有效的医院感染防治措施，可以降低医院感染发生率，提高化疗的效果。

1.切断外源性传播途径，预防内源性感染

为了减少医院感染的发生率，应健全病房科学管理制度，合理安排病房，优化病房的内外环境，加强患者的心理护理及陪护人员健康教育，使患者及家属自觉配合执行预防感染措施，减少探视及陪护者，避免交叉感染；严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度，尽量减少侵入性治疗措施的实施，防止外源性感染；认真做好基础护理，加强口腔、呼吸道、泌尿道、皮肤、胃肠道等易感部位的护理，保持全身皮肤黏膜清洁及完整；在提高医疗质量的前提下尽量缩短住院时间，控制和减少医院感染的发生。

2.加强支持治疗，提高患者机体抵抗力

营养不良是白血病治疗效果不佳的重要因素之一，因此，对于白血病患者，应及早做好营养支持治疗，以提高机体的抵抗力，减少医院感染的发生，促进疾病康复。在治疗中，缩短骨髓抑制期、降低感染危险性至关重要，而中性粒细胞的恢复是化疗后骨髓抑制期患者从感染中康复的关键。 集落刺激因子能有效促进中性粒细胞的恢复，从而减少医院感染的发生；白血病患者化疗后应用丙种球蛋白能增强机体的免疫功能，可以减少革兰阴性菌及巨噬细胞病毒感染；应用大剂量胸腺素，在增强化疗效果的同时可显著增强机体的细胞免疫功能，增强机体抗感染能力；补充多种维生素、复合氨基酸和脂肪乳，及时纠正贫血，维持代谢正平衡和重要脏器功能，改善全身营养状况，提高机体总抗病能力，提高机体对化疗的耐受性和对感染的抵抗力，保证治疗的顺利进行，避免感染的发生。

3.保护性隔离

严格的保护性隔离是降低医院感染发生率及减少并发症的有效措施。免疫力低下的患者应安置在相对独立的病区内，有条件时让患者住单人间或隔离病房，病室定时通风，保持空气流动，定时空气消毒，病室地面和床铺采用湿式清扫，病房最好阳光充足，空气清新，使用内夹百叶窗的双层玻璃窗而不用窗帘，以免积尘。当白细胞计数＜1.0×10⁹/L时，有条件者应住层流室。

医务人员须具有无菌观念和良好的手卫生习惯。工作人员在执行无菌操作前要戴口罩，认真洗手，严格消毒。

4.加强并发症的护理

急性白血病化疗患者医院感染后一般都有发热，除应用抗菌药物治疗外，一般要进行物理降温，如头枕冰袋、温水擦浴等，同时鼓励患者多饮水，促进毒素的排泄。体温下降后，注意患者生命体征的变化，防止出现虚脱。患者出汗多时用干毛巾擦拭全身，及时更衣，防止受凉。化疗药物的细胞毒性引起口腔、鼻腔、呼吸道等部位的黏膜出血、肿胀，破溃创面的清洁护理、保持患者整体状况处于良好状态等是控制感染的重要保证。

5.加强预防感染的健康教育

提高白血病化疗患者的自我保护意识，向其讲授疾病的防治知识，可降低感染率，如要勤换衣服，保持皮肤清洁、床单整洁、干净，卧床患者每2小时翻身1次，避免皮肤破损；注意口腔清洁，每日用盐开水或漱口液含漱3次，进食后随时漱口；早晚用软毛牙刷刷牙，避免牙龈溃烂而致口腔感染；保持肛周清洁，每日坚持会阴清洗，有痔疮者用1∶5 000高锰酸钾坐浴2次；减少探视时间，少去公共场所，注意室内通风，保持室内空气新鲜；正确指导患者进食，禁食辛辣、刺激性、坚硬食物，多食高蛋白、高维生素、清淡饮食等。

6.抗菌药物合理应用

要严格掌握抗菌药物的适应证，采取合理的诊断治疗方法。使用抗菌药要有的放矢，应用免疫抑制疗法要采取相应的保护措施。对于医院感染者，要及时做病原菌培养和药物敏感试验，根据药物敏感试验结果，合理选用抗菌药物。不能滥用抗菌药物，以减少耐药株的产生；避免长期和预防性使用抗菌药物，以减少菌群失调的发生。

7.防止多重耐药菌的传播

对多重耐药菌感染患者首选单间隔离，也可以与同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间，采取接触隔离的控制措施，具体措施参照革兰阴性杆菌泌尿系统感染病例1中防止产ESBLs菌株在医院内传播的要求。

总之，白血病患者面临着发生医院感染的诸多危险因素，是医院感染的暴露人群，其医院感染具有发生率高、感染部位多、病原体复杂、感染的临床症状和体征不典型等特点。因此，必须采取有效的防治措施，如严格的无菌操作及消毒隔离措施，加强心理护理，积极治疗合并症，尽量避免进行损伤性操作，以降低医院感染的发生率，提高白血病的缓解率，延长患者的生存期。