中枢神经系统感染（infections of central nervous system）包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体所致的脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑室分流术后感染等。医院内发生的中枢神经系统感染以细菌性脑膜炎多见，多发生于各种颅脑外伤、颅脑外科手术和颅脑外科诊断或治疗性操作后，如腰椎穿刺、脑室、硬膜外或硬膜下引流、脑室分流术、脑血管造影、鞘内注射等。也有人将颅脑手术后的中枢神经系统感染归为手术部位感染，因其占医院内中枢神经系统感染的比例较大，我们这里将其归入医院中枢神经系统感染来进行讨论。医院中枢神经系统感染发病率不高，但它是神经外科手术的严重并发症，治疗困难，病死率高，在许多存活者中也常遗留严重的神经系统损害，影响生活质量。因此，掌握本病的特点和诊治要点，积极开展预防工作，早期确诊，及时有效的治疗是降低感染发生率和提高治愈率的关键。

1.症状和体征

（1）感染的全身表现

多数患者有发热，体温升高的程度不一，有高热体温达40℃以上的，也有体温始终在38℃左右的，患者的体温增高程度可能与其自身的免疫力有关，原发病较重、伴有多种慢性病、有多器官衰竭、年老体弱反应性较差者，不容易出现高热。手术患者多伴有伤口红肿、疼痛，或有脓性分泌物外溢的手术切口感染。

（2）颅内感染的表现

患者多有头痛、喷射性呕吐等颅内压增高的表现，病程较长者可以发生视乳头水肿，严重者可发生脑疝。 查体有颈抵抗等脑膜刺激征，重者伴有意识障碍乃至昏迷。部分患者可发生局限性或全身性癫痫发作，与病灶的部位有一定关系。若感染灶位于脑功能区，还可能出现相应的定位体征，如偏瘫、失语等。

2.化验检查

患者周围血白细胞计数增多，中性粒细胞比例升高，血沉加快。脑脊液可呈黄色、乳白色或微绿色，混浊，可形成纤维蛋白原凝块或薄膜。脑脊液常规化验总细胞数和白细胞数增多，以多核为主，生化化验蛋白含量增多，葡萄糖和氯化物含量降低。 脑脊液分离出病原体是诊断本病的重要依据。

3.辅助检查

X线检查、头颅CT扫描或MRI检查有助于明确感染及其部位和范围。感染涉及颅骨或椎体者可见死骨及骨瓣的密度高低不均等改变。头颅CT扫描可以显示脑膜有高密度及颅内环形增强病灶改变，有颅内脓肿形成者可见局灶性液性暗区。增强头颅MRI扫描可以发现脑膜增厚的高信号及颅内环形增强病灶改变等。

由于发病个体体质不同和抗菌药物的使用，患者病情轻重不一，也有临床表现不典型者，某些症状和体征缺如。据报道，一组开颅手术后的细菌性脑膜炎患者，除均有不同程度的发热外，其头痛、呕吐、脑膜刺激征及外周血细胞数量升高分别仅占8.8%、42.1%、29.8%、59.6%。 脑脊液细胞数50%以上的患者在500×10⁶/L以内，大于1000×10⁶/L者仅占12.3%；糖和氯化物下降者分别占24.6%和43.9%。该类患者手术后均接受抗感染、脱水、引流、输注葡萄糖、电解质液等综合治疗，是颅内压增高不明显，脑脊液生化改变不典型的原因。

4.治疗特点

中枢神经系统感染治疗较困难，预后较差，因此，发现感染迹象要及早给予积极治疗，以改善预后。

（1） 降低颅内压：颅内压增高的患者，应积极降低颅内压，缓解症状，防止脑疝形成。可给予静脉滴注甘露醇等药物，也可通过体外引流或腰椎穿刺放液降颅内压。因这些侵入性操作本身就是造成感染的危险因素，因此，操作时一定要遵守操作规程，严格执行无菌操作。同时要注意维持水电解质平衡，保证营养供应，以利于感染的控制。

（2） 抗感染治疗：抗菌药物治疗适用于感染的全过程。应根据细菌培养及药敏试验结果，选用易透过血脑屏障、细菌敏感的抗菌药物。 在病原体未明确之前，可根据感染部位选用广谱抗菌药物，必要时可联合用药，剂量和疗程要足够。

腰椎穿刺、腰骶麻醉后发生的中枢神经系统细菌感染，其致病菌多为金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌。 对抗菌药物敏感的金黄色葡萄球菌所致的感染可用二代头孢菌素治疗，医院内感染常见的细菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株，须应用万古霉素或联合应用利福平、磷霉素进行治疗；而铜绿假单胞菌感染的治疗药物仍应以头孢他定为首选。脑室-腹腔引流术后的感染多由表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌所致，经验性用药抗菌谱应覆盖这两种细菌。颅脑外科手术后，致病菌以金黄色葡萄球菌和肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌等为主，也可由其他革兰阴性菌引起，经验性用药应针对这些细菌。

（3） 颅内脓肿的治疗：直径在3cm以内的脑脓肿，可以用药物治愈。在治疗期间，应有CT扫描监测。 大于3cm的脑脓肿，其主要治疗方法是手术。常用的手术方法有穿刺引流法和脓肿切除两类。 对老弱及幼小患者，脓肿位于脑深部及功能区的，可选用穿刺排脓治疗。其他情况的患者可选用脓肿切除法治疗。 对硬脑膜下脓肿，常采用多处钻孔引流，亦可治愈。

（4） 分流术后的颅内感染，如用抗菌药物疗效不佳者，一般主张拆除分流装置，待感染治愈后再行分流术；对脑积水、脑室炎患者需要持续脑室体外引流，且要维持引流管通畅，经过脑室体外引流可解除脑积水患者的颅内高压，当感染完全控制后可再次行分流手术。

（5） 脑室炎是严重的颅内感染，病死率极高。在全身使用抗菌药物的同时，通过脑室体外引流管引流出化脓性渗出物，并向脑室内灌注低浓度的抗菌药物来治疗脑室炎。国内有报道，采用含1‰氯霉素的生理盐水鞘内冲洗及万古霉素20mg鞘内注射的方法治疗手术后颅内感染患者18例，效果满意。

医院中枢神经系统感染多见于神经外科手术后，是术后严重的并发症，治疗困难，病死率高。 因此，早期诊断，及时治疗是治愈本病的关键。诊治的要点主要有以下几方面：

1.密切观察患者的症状体征 出现发热等感染迹象，尤其是具有危险因素的高危人群，要想到中枢神经系统感染的可能。认真观察患者有无中枢神经系统感染特征性的表现，如反映颅内压变化的头痛、呕吐、意识改变等，认真进行神经系统检查，观察有无脑膜刺激征及其他反映中枢神经系统功能的病理体征。

2.及时进行必要的化验检查以明确诊断 包括血常规等反映全身感染的指标，和反映中枢神经系统感染的脑脊液常规和生化检查，最重要的是要足量反复的送脑脊液培养，以发现病原菌，给予针对性治疗。 治疗过程中要复查以上指标，以观察疗效，及时调整治疗方案。

3.进行必要的辅助检查以协助诊断 可进行X线检查，以观察有无颅骨或椎体的感染；可进行头颅CT或MRI扫描，了解感染的程度及范围，有助于中枢神经系统脓肿的发现，为选择适当的治疗方法提供依据。

4.本病治疗的要点和难点在于正确选择敏感的抗菌药物 抗菌药物选择不合理不仅不能有效治疗感染，还容易破坏正常菌群的拮抗作用，导致多重耐药菌或真菌的二重感染，反而增加治疗的难度。抗菌药物要尽可能地根据病原菌种类及药敏试验结果来选择，能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，能短期应用，不长期应用。在没有病原学依据之前，经验性地选择抗菌药物要针对本病多见的病原菌，选择抗菌谱较广的药物，给予足量、足够疗程治疗，以彻底控制感染，避免感染反复发生。

降低颅内压，防止脑疝等并发症的出现对本病的治疗至关重要。 同时应注意维持水电解质平衡及患者的营养供应，也是控制感染的关键，有助于患者病后恢复。

5.在一些特殊情况下，外科治疗也非常重要。 如颅内或椎管内较大的脓肿就需要穿刺引流或手术切除脓肿；脑室-腹腔分流术后的感染，如药物控制不好，就需要拆除分流装置，待感染治愈后再行分流术；颅内植入物引起的感染，如果药物不能控制，需要手术取出植入物，待感染治愈后再考虑重新手术。

1.医院中枢神经系统感染的主要易感人群为接受神经外科手术的患者和机体免疫力较弱的患者。因此，需要接受中枢神经系统手术的患者，要尽可能地完善术前准备。对免疫力弱又必须手术治疗的患者，为增强患者的免疫力，可考虑适当给予白蛋白、新鲜血浆。对于伴有糖尿病等慢性消耗性疾病的患者或老年人，术前要充分治疗原发病，尽可能地使患者的各项生命体征及生理指标处于稳定状态，使之能够耐受手术创伤，降低术后感染和其他并发症的发生几率。

2.尽量缩短手术时间，缩小手术暴露范围 随着外科手术精度的提高，手术领域不断拓展，疑难手术诸如颅底神经外科手术的开展、手术显微镜的普遍使用，势必延长手术时间，手术时间的长短与术后中枢神经系统感染的发生密切相关。故择期手术术前应做好充分准备，认真选择最合适的手术方案，如经口咽部和鼻入路的手术术后感染的发生率较高，故选择这种手术方式要非常慎重。手术医师要充分考虑到术中可能遇到的各种情况，提前考虑好应对措施，以缩短手术时间。要做好临床医师的培训工作，提高其手术操作技能，尽量缩短手术时间。疑难手术手术时间过长，术后应密切观察有无颅内感染的征兆，及时采取必要的措施预防术后感染。

尽量缩小手术暴露范围是预防颅内感染的措施之一，特别是做脑室—腹腔分流术时更应注意，因为感染是脑脊液分流术最常见及最严重的并发症，发生率高达27%～31%。由于该手术暴露范围广、管道长、切口多，任何环节不慎均可发生感染。此类手术宜逐段暴露，做一段暴露一段，术野注意用无菌敷料铺盖，以减少术后感染的发生。

3.规范操作规程，严格执行无菌操作 严格的无菌操作，低创伤性的手术操作，减少手术区域内的异物及死腔无疑是预防感染的首要原则。手术器械、颅内留置的各种导管和穿刺针要严格消毒，从包装物内取出后如果未及时应用，可用无菌生理盐水浸泡，使之与空气隔绝。脑室外引流时，建议外接一次性无菌引流袋或全封闭式引流袋。 脑室外引流时间过长，也易引起感染。在病情允许的情况下，尽量于18～24小时内拔除引流管，以消除颅内感染的通道。腰椎穿刺、脑血管造影等侵入性操作也要严格按照操作规范，执行无菌操作，做好伤口局部的护理，防止局部感染蔓延至中枢神经系统内。

另一方面，中枢神经系统的手术一般属于Ⅰ类手术，要在特别洁净的手术间内进行，加强手术室的空气净化水平，严格控制进入手术间的人数。如果手术室内的人员过多，活动过度，可使细菌悬浮于空气中，随后降落至手术野从而引起感染。

4.正确处理脑脊液鼻漏及伤口漏 有报道，单纯闭合性颅脑外伤中枢神经系统医院感染的发生率仅为9.68%，而脑脊液鼻漏或切口漏患者的感染率则骤增至50.00%，与国外的最新报道一致。脑脊液鼻漏或切口漏患者由于颅内颅外形成开放性通道，病原菌很容易进入颅内引发医院感染。手术者应提高手术操作技能，严密缝合硬脑膜，如有困难则行硬脑膜修补术，肌肉上下层之间行重叠缝合，硬脑膜与肌肉之间尽量不用明胶海绵或其他止血品，以免影响硬脑膜与肌肉粘连。 在条件允许的情况下引流管尽量细一些，以缩小硬脑膜上的引流口。在处理脑脊液鼻漏时，不能采取堵塞鼻腔的方法，否则易发生局部感染且感染易向颅内扩散。对于较小的瘘口，可以降低颅内压，减少脑脊液外溢，待其自行愈合。对于较大的瘘口，可用氰基丙酸异丁酯（IBCA）胶和骨膜片或肌肉覆盖，粘合修补。

5.围术期合理使用抗菌药物是预防术后感染的重要措施之一。要根据手术部位及抗菌药物的抗菌谱合理选择抗菌药物，掌握用药时机和用药时间。引起医院中枢神经系统感染的病原体以革兰染色阳性球菌居多，鉴于目前葡萄球菌对青霉素类抗菌药物的耐药率较高，而三代头孢菌素主要对革兰染色阴性杆菌作用较强；有较强抗菌作用和超广抗菌谱的药物，可以杀灭大部分的敏感菌群，破坏菌群的生物拮抗作用，又容易造成耐药菌的感染，故围术期预防性使用抗菌药物建议用一、二代头孢菌素。 在术前0.5～2小时或麻醉开始时给药，在手术切口暴露时局部组织中已达到有效地杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大于1 500ml，可在手术中追加第2剂。 如无感染迹象，术后不建议长时间给药，应及时停药，以免出现耐药菌的感染。

6.医院感染一旦出现暴发或流行，控制困难，后果严重。因此，加强消毒隔离是控制医院感染播散的必要措施。对于病原体明确的医院感染，应针对性地进行消毒隔离工作。病因体一旦播散，造成医院感染的暴发或流行，不仅会增加患者的痛苦和治疗费用，延长住院日期，而且会增加控制的难度。故一旦发现医院感染的病原体，尤其是难治的多重耐药菌，必须加强消毒隔离，如有条件应单间隔离，至少要做好床旁隔离。 医务人员在诊治和护理患者时要实施规范的手卫生措施，可能接触感染者或定植者伤口、血液和体液、引流液、分泌物等时要带好手套，接触不同患者前后要洗手或手消毒。 做好感染者或定植者周围的环境和物表的消毒，做好其分泌物、引流液、敷料等医疗垃圾的处理。 认真实施各项消毒隔离措施，以免造成医源性的交叉感染。