患者男，65岁，主因脑膜瘤行X刀术后13年，反应迟钝3年，加重半年收入院。

现病史：患者于13年前无明显原因突发四肢抽搐，伴口吐白沫，呼之不应，持续约5分钟后逐渐缓解。 在当地医院就诊，诊断为“左蝶骨嵴脑膜瘤”，行X刀治疗。 术后口服卡马西平抗癫痫治疗（具体用量不详）。 此后未行特殊治疗。 患者无头痛呕吐，偶有发呆，持续约10余秒至30秒。4年前来某院门诊复查，影像学检查提示“肿瘤较前增大”。3年前出现反应迟钝，言语笨拙，呈间断性，无呕吐、四肢抽搐，无视物模糊，无畏寒发热，未行进一步治疗。 近半年来，家属发现患者上述症状逐渐加重，与人交流困难，在当地医院行头颅MRI检查提示“左侧中颅窝占位性病变，考虑脑膜瘤”，为进一步诊治来某院，门诊以“颅内占位性病变”收入院。

既往史：2个月前发现“右腹股沟斜疝”。 否认冠心病、高血压病、结核、代谢性疾病、血液病及传染病史。 否认输血史，否认食物及药物过敏史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族中类似疾病及遗传病史。

入院时体格检查：体温36℃，血压159/100mmHg，脉搏77次/分，呼吸20次/分。 神志清醒，反应稍迟钝，语言正常，对答欠流利，精神状态可，双瞳左∶右= 3.0∶3.0mm，头颅无增大，额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，无脑膜刺激征，颅神经检查正常，病理反射阴性。 共济协调。

入院后主要辅助检查结果：胸片正常，外院MRI检查见左侧中颅窝不规则团块状等T1等T2占位性病变，增强明显均匀强化。 提示：左侧中颅窝占位性病变，考虑脑膜瘤；左额颞顶叶水肿；左脑室颞角扩张。

入院诊断：（左蝶骨嵴）砂粒型脑膜瘤

入院后主要原发病治疗过程：经术前检查，全科病例讨论并向家属交代病情后，于入院第5天在气管插管全身麻醉下行“左额颞开颅，蝶骨嵴脑膜瘤近全切除术”。 术前给予头孢呋辛钠3g预防感染。 术中见脑压偏高，首先暴露肿瘤的囊性部分，放出淡黄色囊液，脑压下降。 探查肿瘤位于蝶骨嵴的内侧，呈灰红色，有包膜，肿瘤表面有多条增粗迂曲的血管，直径约50mm，质地韧硬。 肿瘤紧密包裹颈内动脉的分叉处，分离困难，未强行切除，近全肿瘤切除。 稀释的尼莫同溶液浸泡术野。 术中出血约1000ml，手术中自体血回输500ml，输液4000ml。 手术时间5小时。

术后给予抗炎、脱水、抗癫痫等治疗。 给予雾化吸入，加强呼吸道管理。

1.长时间手术的消毒隔离和无菌技术

本患者手术时间为5小时，手术中组织分离困难，肿瘤不能完全切除，脑组织暴露时间长，要求手术室自始至终保持良好的消毒隔离。控制进入手术间的人员，禁止参观手术人员入内；减少手术间的开放时间；更换手术人员的口罩，及时更换破损的手套；注意对手术器械的保护等都是应该采取的措施。

2.预防性用药的选择和使用

根据颅脑手术的特点，选择容易通过血脑屏障的药物进行预防感染是非常必要的。根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年3月23日）的有关规定，选择头孢三代药物如头孢曲松应该比头孢二代药物具有更好的抗菌效果。本例手术时间超过3小时，术中应该给予第2剂抗菌药物，以保持有效的血药浓度。 本患者在5小时的手术过程中未追加抗菌药物，也是导致术后发生感染的因素之一。

3.控制感染药物的应用

首先要选择敏感的抗菌药物，其次是联合应用，同时还要使用足够长的时间。在正常情况下，大多数抗菌药物不能透过血脑屏障。在患有肿瘤或感染时，可能是血/脑脊液pH梯度的变化，也可能是病变脑组织血管的小泡运输增加，造成血脑屏障的通透性增加，有利于抗菌药物通过血脑屏障。因此，治疗脑肿瘤术后中枢神经系统感染，可以选择相对容易透过血脑屏障的药物。根据中华医学会的建议，首选万古霉素+头孢他定，备选万古霉素+美罗培南，但最重要的是要结合各家医院甚至各个科室的常见细菌耐药状况进行选择。

研究表明，神经外科手术破坏了患者的血脑屏障，万古霉素可以在脑脊液中达到有效的治疗浓度。同前2例患者一样，如果开始就选用万古霉素+美罗培南的治疗方案，可能抗菌治疗的效果会更好。在使用时间上，要综合考虑感染的病原体、患者的症状体征、脑脊液的动态变化。不能仅仅满足于脑脊液培养阴性，要在脑脊液连续培养阴性的基础上才能考虑停药，以最大限度地减少感染复发的可能性。

4.脑脊液引流的时机和拔除引流管指征

当我们怀疑存在中枢神经系统感染时，首先会想到抽取脑脊液进行化验。但在抽取脑脊液过程中，如果发现脑脊液颜色改变或混浊时，应该在第一时间采取持续引流措施，将感染的脑脊液引流出体外。充分的引流是尽早控制感染的首选措施。拔除引流管不能仅仅依靠肉眼对脑脊液的观察，应该在反复检查细胞数和生化正常、细菌培养阴性的基础上才能拔除引流管。

5.感染病原体的变迁

中枢神经系统感染最多见的病原体是革兰阳性球菌，但往往合并有其他阳性或阴性细菌，偶尔还会混合真菌的感染。反复多次的脑脊液培养可以让我们发现感染的病原体，在治疗时采取更加全面的措施，防止治疗上的疏漏和感染的反复发作。

综合上述神经外科手术后中枢神经系统感染病例分析，可以看出如下因素是手术后感染的高危因素：

1.手术室环境不良。

2.无菌技术缺陷。

3.手术时间过长。

4.肿瘤复发或二次手术。

5.经鼻内镜手术。

6.脑脊液漏。

7.手术区域放置引流管。

在治疗感染的过程中，下列因素要予以特别重视：

1.早期腰穿持续引流，动态监测脑脊液变化。

2.反复多次的脑脊液培养，可以及时发现多种病原体的混合感染。

3.不能满足于1次培养结果的阴性，阴性后再培养是十分必要的。

4.及时发现和修补脑脊液瘘，早期拔除引流管。

5.早期有针对性地联合使用抗菌药物，且使用时间足够长。

6.必要时可以采用鞘内注射。