患者女，47岁，主因间断头痛8年余，头晕2年收入院。

现病史：患者8年前无明显原因出现头痛，间断发生，以顶枕部为主，胀痛，月经前加重，自服止痛药可减轻，未予注意，伴有恶心，无呕吐。 近年来头痛有所减轻。 近2年来，偶尔出现头晕，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无抽搐，无恶心、头痛，劳累后加重，休息好转，2月前于外院行头MRI检查发现颅内占位病变，为进一步诊治，来某院就诊。

既往史：否认冠心病、高血压病、结核、代谢性疾病、血液病及传染病史。

个人史：生长发育和智力正常。 否认输血史，否认食物及药物过敏史。

家族史：否认家族中类似疾病及遗传病史。

入院时体格检查：体温36.8℃，血压110/75mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体重69kg。神志清醒，语言正常，定向力可。双瞳左∶右= 2.5∶2.5mm，对光反射灵敏，双侧视力粗测正常，无明显视野缺损。头颅无增大，额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈软，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，生理反射存在，无脑膜刺激征，颅神经检查正常，病理反射阴性。共济协调。

入院后主要辅助检查结果：胸片正常，CT见蝶鞍扩大，鞍底下陷。 鞍内、鞍上池可见等密度影，边缘欠清，大小约20mm×20mm×12mm，CT值约30～55Hu，鞍底骨质变薄，视交叉受压上抬，右侧海绵窦受累。扫描层面内脑实质、脑室系统、脑沟裂池未见明显异常。诊断：鞍内占位。

入院诊断：颅内占位性病变（鞍区）

入院后主要原发病治疗过程：经术前检查，全科病例讨论并向家属交代病情后，于入院第7天在气管插管全身麻醉下行“内镜经右鼻孔-蝶窦鞍区病变切除术”。术前给予头孢米诺钠2g预防感染。用0.5%碘伏消毒面部，0.05%碘伏消毒双侧鼻孔。术中见肿瘤位于鞍区，呈灰红色，质地韧硬，大小约2.0cm × 1.5cm × 0.1cm，边界欠清，肿瘤上界突破鞍膈，侵入鞍上池。分块切除病变，并配合刮圈及吸引器将剩余病变切除，直至镜下全切肿瘤。 切除肿瘤后鞍膈下降满意，鞍膈偏右侧有1.0cm破损，以免缝人工硬膜4.0cm × 6.0cm自术腔内覆盖鞍膈、封闭破口后，术腔内填塞明胶海绵数块。 探查术腔无渗血，取鼻中隔黏膜片覆盖于鞍底硬膜，以EC胶、明胶海绵粘合于其上修复硬膜切口，再取蝶窦前壁骨片修复鞍底骨质缺损后，右侧鼻孔填塞油纱条一根。术中出血约300ml，未输血，输液1 500ml。手术时间2小时10分钟。

术后给予抗炎、脱水、激素替代等治疗。术后第8天出现脑脊液鼻漏及低钠血症，于术后第9日在全身麻醉下行“内镜经右鼻孔-蝶鞍入路脑脊液漏修补术+大腿外侧筋膜取出术”。术中取出上次手术填塞的明胶海绵，清除鞍底填塞的人工硬膜，可见鞍膈有部分缺损，清亮液体随脑搏动渗出，以自体筋膜及脂肪贴附于颅底组织破损处，并以明胶海绵覆盖，EC胶粘合。 术中出血约50ml，输液800ml。 手术时间50分钟。

1.严格的无菌操作技术

一般认为大多数幕上颅脑外科手术为无菌手术，我们按照常规的消毒措施进行消毒。但对于颅脑的清洁-污染手术而言，感染的发生率为6.8%～15%，因此，我们需要采取更加严格的术前消毒措施，特别是经鼻的内镜手术。面部的皮肤性质决定了我们使用的消毒剂浓度要小于体部消毒剂，且鼻孔内部的消毒容易留下死腔，这就为局部细菌进入颅内创造了条件。 因此，认真仔细的术前消毒是不容忽视的重要措施。

2.防止脑脊液漏的发生

脑脊液漏是中枢神经系统感染的重要危险因素。经鼻内镜手术为外界与颅内的沟通打开了一个通道，因此，术后可能会发生脑脊液鼻漏。即使术中采取了必要的措施，如本患者术中采取免缝人工硬膜覆盖等多种措施，仍然不能完全避免脑脊液鼻漏的发生。进一步的工作就是我们要及时发现脑脊液漏。对鼻漏的护理要求保持鼻腔清洁，接触鼻腔的各种器械、纱布、药品等必须保持无菌。要尽早进行手术修补，以减少感染的发生。

3.早期脑脊液引流

中枢神经系统感染一旦发生，尽早地有针对性地抗感染治疗是最重要的。及时将感染的脑脊液引流，减少细菌对颅内的侵扰是重要的措施。在抗菌治疗的同时采取腰穿持续引流，在引流感染脑脊液的同时，可以直观地动态观察脑脊液和对脑脊液进行动态检查。

4.抗菌药物鞘内注射治疗

对于严重和反复发生的中枢神经系统感染，在静脉抗菌治疗的同时，可以采用鞘内注射抗菌治疗。腰穿鞘内注射治疗，使抗菌药物不经过血脑屏障而直接进入蛛网膜下腔，抗菌药物直接进入感染的脑脊液，提高脑脊液中的药物浓度，达到更好的抗菌效果。近年来，治疗方法也得到进一步改进，如腰大池置管持续外引流、脑室冲洗引流术、脑室-椎管腔灌注引流法、亚低温联合人工脑脊液置换等。反对者则认为脑室系统容积小，药物毒性相对增强，容易引发神经根刺激症状、蛛网膜下腔粘连，严重者可导致患者死亡。但对于严重的中枢神经系统感染患者，面对极高的死亡率，鞘内注射治疗仍然是一个可以选择的治疗手段。