患者男，31岁，主因右听神经瘤术后复发2年收入院。

现病史：患者于2年前无明显诱因感右耳听力稍减退，并偶感头痛、头晕，右下肢活动障碍，在外院诊断为右听神经瘤，于当年8月行肿瘤切除术。 术后听力无恢复，其余症状无明显改善。 现患者头痛、头晕逐渐加重，伴有呕吐和视力下降，双眼外侧视力丧失。右侧面部麻木，吃饭时右侧易漏出，味觉淡，偶有呛咳。 右侧上下肢无力，控制差。 于当地医院行头颅MR示“右侧桥小脑角区听神经瘤术后复发”，为进一步诊治入某院治疗。

既往史：生长发育和智力正常。否认冠心病、高血压病、结核、代谢性疾病、血液病及传染病史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族中类似疾病及遗传病史。

入院时体格检查：体温36.7℃，血压119/80mmHg，脉搏70次/分，呼吸20次/分，体重76kg。 神志清醒，语言正常，行走不稳，精神状态可，双瞳左∶右= 3.0∶3.0mm，光反应灵敏。 头颅无增大，右面部皮肤浅感觉减退，皱眉减弱，口角略左偏，右耳听力粗测明显减退，右咽反射稍迟钝，右舌味觉减退，伸舌居中，颈软，无抵抗。右下肢肌力差，余肌力、肌张力正常，肌力Ⅴ级。 生理反射存在，无脑膜刺激征，颅神经检查正常，病理反射阴性。 右侧肢体共济差。

入院后主要辅助检查结果：胸片正常，外院MRI提示：“右侧桥小脑角区听神经瘤术后复发”。

入院后诊断：颅内占位病变：听神经瘤术后复发（CPA，右）

入院后原发病主要治疗过程：经术前检查，全科病例讨论并向家属交代病情后，于入院第10日在气管插管全身麻醉下行“右CPA原切口扩大开颅病变全切除术”。术前给予头孢米诺钠2g预防感染。术中探查可见小脑外侧皮层软化，切除部分软化脑组织后颅压下降。从CPA探查，见肿瘤红黄色，边界清，质地硬韧，周边瘢痕增生明显，血运丰富，肿瘤大小约4.5cm×4.5cm×4cm，上方达小脑幕裂孔，下方达枕大孔，侵入内听道及颈静脉孔，内侧无明显包膜，同脑干组织粘连紧密。行病变组织全切，面神经解剖保留。术中出血约2 000ml，手术中自体血回输1 000ml，输液5 500ml。手术时间9小时。

术后给予抗炎、激素、镇静等药物治疗。

1.执行严格的消毒隔离和无菌操作技术

革兰阳性菌感染是颅脑手术后中枢神经系统感染最常见和最主要的致病菌，感染来源主要是术中皮肤病原体。因此，手术室的空气净化、患者皮肤的严格消毒、手术器械的消毒，更重要的是手术者的无菌操作技术是降低术后感染的首要环节。

2.长时间手术对消毒隔离和无菌技术的要求更高

手术时间长短与术后感染成正比。污染来源主要是手术室的空气污染和接触污染。空气中的细菌沉降，随着手术时间延长，有更多的机会进入暴露的脑组织，造成术后的感染。细菌通过术者的手套、吸引器、脑室镜等器械污染手术野，造成患者的感染。

本患者手术时间长达9小时，虽然是微创手术，但二次手术时组织分离困难，脑组织的长时间暴露，对手术室的消毒隔离提出了更高的要求。要控制进入手术间的人数，禁止参观手术人员入内；尽量减少手术间的开放时间；必要时更换手术人员的口罩；及时更换破损的手套；注意对手术器械的保护等。

3.术中追加抗菌药物

根据《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年3月23日）的有关规定，手术时间超过3小时或失血量大于1 500ml，术中可给予第2剂，以保持有效的血药浓度。 本患者在超长时间的手术过程中未及时追加抗菌药物，也是导致术后发生感染的因素之一。

4.手术野冲洗和关颅

肿瘤切除后要认真止血，反复冲洗手术野。 助手不能因长时间手术疲劳而忽视手术的最后一个环节——关颅。关颅工作看似简单，许多高年资医师甚至住院医师对此都不屑一顾，但它对防止切口感染甚至进一步发展成为深部感染有着非常重要的意义。

5.充分的抗菌治疗和脑脊液引流

抗菌药物的选择要根据药敏结果，及时、足量使用，必要时联合用药，有效杀灭细菌。 本患者在临床诊断中枢神经系统感染后及时更换了抗菌药物，在未能有效控制感染的情况下又及时进行了腰穿持续引流，这都是有效控制感染的必要措施。