消化系统由消化道和消化腺两部分组成，位于腹部，主要器官包括肝、胆、胰、脾、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠和阑尾、升结肠、横结肠和降结肠、乙状结肠和直肠等。腹部和消化系统感染的临床表现除消化系统本身症状及体征外，也常伴有其他系统或全身性症状，有些时候消化系统症状不如其他系统的症状突出。因此，认真收集临床资料，包括病史、体征、常规化验及其他有关的辅助检查结果，进行全面的分析与综合，才能得到正确的诊断。

病史在诊断消化系统感染中十分重要。有些消化系统感染症状突出而体征不明显，其诊断的确定在很大程度上依靠病史的详细收集和认真分析。例如是否有不洁食物摄入史、是否经历手术、是否长期应用抗菌药物等。此外，全面、系统而重点深入的查体同样重要，首先应通过视、触、叩、听了解患者的一般情况，如精神、体态、皮肤的色泽等，其次需对腹部进行全面的检查，包括腹部有无膨隆、蠕动波、移动性浊音、压痛、反跳痛、腹肌强直、振水音、肠鸣音；如发现肿块则应了解其部位、深浅、大小、形状、表面情况，有无移动性、压痛、搏动等。

实验室及其他检查有助于诊断，包括化验检查、超声波检查、内镜检查、X线检查、粪便或肛拭子标本培养；血液或粪便中的病原体的抗原或抗体检测、穿刺活体组织检查等方法。

化验检查：包括便常规检查、便潜血试验；腹水、腹腔引流液等的常规检查；粪便或肛拭子标本培养；血液或粪便中的病原体的抗原或抗体检测。

超声波检查：有助于发现肝脓肿等深部组织感染，此方法安全易行，对诊断颇有帮助。

内镜检查：可直接观察病变，优点是亮度大、视野清晰、盲区少、操作灵便。纤维内镜对腹部和消化系统感染的诊断有很大的帮助。

X线检查：腹部平片、CT和MRI有助于腹部疾病的诊断。

穿刺活体组织检查：目前多采用细针抽吸法，创伤小，患者容易接受。组织培养的细胞毒素测定也有助于腹部和消化系统感染的诊断。此外，内镜直视下活组织检查、在B型超声引导下进行肿块的细针经皮穿刺，均有助于做出诊断。

腹部和消化系统医院内获得性感染常有输血或血制品史、不洁食物史、肝炎接触史、手术史、近期曾应用或正在应用抗菌药物。伴有的临床症状有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻伴大便形状改变。查体可见腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛、黄疸、腹水性质发生改变、腹水不易消除，无其他原因可解释。化验检查可见肝功能异常。其他检查提示异常，如腹部超声探及异常回声等。

患者多伴有较严重的基础疾病，如心脑血管病、癌症、血液病、营养不良、免疫系统疾病等，于入院后出现的医院内获得的消化系统感染其临床表现与社区消化系统感染有所不同，其症状可能不典型，常易被基础疾病的症状掩盖，病史、病情变化、及时必要的辅助检查将会有助于诊断，也将会为下一步的治疗提供有针对性的指导。辅助检查应不仅局限于常规检查，要注重病原学检查，而且应选择合适的时机正确地留取有意义的标本，反复的病原学检测是有意义的。

腹部和消化系统医院感染根据致病原因、传播途径、临床表现、预后的不同一般可分为以下几种类型：

1.经血液、体液传播引起的病毒性肝炎如乙肝、丙肝等，此类感染者大多是由肝炎病毒引起，以肝脏损害为主的全身性疾病。我国的乙型肝炎发病数居世界首位，乙、丙型肝炎混合感染也相当多见，如得不到及时的治疗，可使肝炎慢性化、重症化，肝组织损伤加重，肝硬化和肝癌发生率增加。

2.因抗菌药物不合理应用造成的以消化道症状为主要表现的抗菌药物相关性腹泻。这类感染多有新近接受抗菌药物治疗史，其中最常见的是喹诺酮类抗菌药物、头孢菌素、克林霉素或广谱青霉素。其主要临床表现：轻至中度腹泻，水样便、血便或黏液脓血便，便中可见斑块条索状假膜。可伴发热≥38℃，下腹部痛、触痛及腹胀等症状。可导致脱水、酸中毒、低蛋白血症、电解质紊乱、菌血症、中毒性巨结肠、胃肠道出血、肠穿孔和休克，甚至出现死亡。

3.由病毒、细菌、真菌等微生物引起的肠道感染。这类感染以婴幼儿与年老体弱者最为常见。急性腹泻肠道菌群的微生物生态学变化研究提示，腹泻可致使肠道内环境发生变化，肠道内正常菌群紊乱，而菌群紊乱又可诱发或加重腹泻，并增加肠道对致病菌的易感性，使病情迁延。真菌性肠炎系深部真菌感染，白色念珠菌为主，其特点为水样腹泻，可带血或黏液，有时伴发热、腹痛及里急后重，多发于免疫功能低下、长期使用抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂及进行放化学治疗者，其中恶性肿瘤因好发于老年，多体质较差，加之周期性的放化疗，白细胞低下，另兼有肿瘤消耗、营养不良等多种原因，医师为防止或控制感染，常大量长期使用抗菌药物，真菌性肠炎的发病率更是日益增高。

4.腹腔感染多为严重的手术并发症，如消化道穿孔、空腔脏器破裂和术后肠吻合口瘘，也可出现在原发或继发性腹膜炎治疗不当所致，即第三型腹膜炎。细菌侵入腹腔并造成感染的常见途径有：

（1）血源性感染：以儿童及青少年为主，细菌多经呼吸道及泌尿系统入侵。

（2）逆行感染：见于女性患者，细菌多经输卵管蔓延到腹腔。

（3）肠道细菌透过肠壁黏膜屏障扩散到腹腔。

（4）腹部手术和外伤也可引起腹部感染。

（5）侵入性诊治手段增多也是造成消化道感染的原因之一，据统计，美国每年因使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45%。如内镜、气管插管、吸入装置、监控仪器探头等侵入性诊治操作，不仅可把外界的微生物移植入体内，损伤了消化道的防御屏障，使病原体容易侵入机体。

5.由于诊疗措施导致内源性的腹腔和消化系统感染可抑制免疫的治疗方法的使用，造成患者易感。因为治疗需要，使用激素或免疫抑制剂，接受化疗、放疗后，致使患者自身免疫功能下降，容易出现腹腔和消化系统感染。

临床上抗菌药物不加限制的使用，治疗过程中应用多种抗菌药物或集中使用大量抗菌药物，在抗菌药物的压力下某些非优势菌的繁殖，使患者体内正常菌群失调，耐药菌株增加，引起腹腔和肠道感染的机会增多。

胃肠道感染多数是由条件致病菌引起的。胃肠道是与外界相通的腔道，有相当数量的细菌寄居。由于胃肠道具有防御能力，从而使其与细菌、细菌与细菌之间保持平衡状态，通常不引起肠道感染。当人体的防御功能被破坏，或细菌的致病力很强时，就容易发生胃肠道感染。胃肠道感染的发病机制取决于细菌的致病力和机体的防御功能两方面。在疾病的进程中，又与机体的免疫反应有关。

正常人肠道中的菌群，主要为厌氧菌，少数为需氧菌。存在于肠道的正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和肠球菌等，尚有少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、副大肠杆菌、产气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌等。在正常情况下，这些微生物互相依存，互相制约，维持平衡，保持一定的数量和比例。在人体抵抗力降低的情况下，如年老体弱和患急、慢性疾病者，以及长期、大量使用广谱抗菌药物、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物和放射治疗者，尤其是应用广谱抗菌药物者，可使肠道正常菌群被抑制而数量减少，耐药的过路菌过量繁殖，造成肠道菌群失调。这种感染，以金黄色葡萄球菌和白色念珠菌引起者最为常见。其次为难辨梭状芽胞杆菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌所引起。

1.金黄色葡萄球菌肠炎

多发生于患有急、慢性疾病的人，同时，长期和大量应用广谱抗菌药物抑制了肠道的正常菌群，使耐药的金黄色葡萄球菌大量繁殖，产生肠毒素引起肠炎。主要的临床表现有高热、腹泻、大量稀水便或蛋花样便、腹胀、腹鸣、脱水和休克，腹痛常不明显。

2.真菌性肠炎

多发生于瘦弱的婴幼儿、年老体弱或有慢性病的人，以及长期和大量应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及抗肿瘤药物的患者。常见的病原菌为白色念珠菌、放线菌、新型隐球菌和毛霉菌等。本病的病变主要为胃肠道黏膜的炎症、出血、坏死或假膜形成。临床表现有慢性顽固性腹泻，呈水样便或黏液便，可带脓血，腹痛不明显，抗菌药物治疗后常使症状加剧。胃肠道真菌感染可伴有全身播散，使症状加剧。

3.难辨梭状芽胞杆菌肠炎

由应用抗菌药物引起，主要为青霉素类、林可霉素、克林霉素、头孢菌素类等抗菌药物。难辨梭状芽胞杆菌是抗菌药物引起的假膜性肠炎的主要病因，占70%～95%。该菌能分泌细胞毒素和肠毒素，引起结肠黏膜炎症，假膜形成和出血。临床表现为：在抗菌药物治疗后，出现发热、腹泻（稀水便及血便）、腹胀和肠鸣音增强等。

腹腔感染包括胆囊炎、胆道感染、细菌性肝脓肿、腹膜炎以及胰腺炎继发细菌感染等，通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等混合感染。“中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划”收集到的资料显示：引起腹腔感染的病原菌以革兰阴性菌特别是肠杆菌科细菌为主。替加环素、碳青霉烯类、哌拉西林-三唑巴坦和阿米卡星对腹腔感染肠杆菌科细菌具有较高的抗菌活性，替加环素、万古霉素和替考拉宁对院内革兰阳性球菌的抗菌活性较高。

1.针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。

2.严重时禁食，以后流质、半流质饮食。

3.对症和支持疗法呕吐患者应不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药。

4.根据药敏结果合理选用抗菌药物。

医院获得性腹部和消化系统感染的患者多有复杂的易感因素，如年龄高、基础疾病复杂、术后、应用免疫抑制剂、激素、放化疗、营养不良、昏迷、长期卧床、免疫力低下、抗菌药物大量应用等。同时存在穿刺、引流、内镜检查、异物植入、胃肠道置管、血液透析、输血、备皮、动静脉插管、胸、腰、骨等各种穿刺、腰穿、颅内穿刺、介入诊疗等侵袭性操作。以上因素无疑会增加治疗的难度，临床应针对具体情况选择合理的治疗方案。医院中流行的菌株大多为耐药性菌株，甚至为多重耐药菌株，因此，感染后及时正确留取有意义的标本送检，找到病原菌，有针对性施治，才会提高治愈率，减低病死率。

外科干预是治疗腹腔感染的关键手段。抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。复杂性腹腔感染时，选择恰当的抗菌药物起始治疗，对预后意义极大。一项针对社区获得性腹腔感染患者的前瞻性研究显示，恰当的起始治疗可显著提高临床治疗成功率。另一项针对继发性腹腔感染患者的回顾性队列研究显示，不恰当的起始治疗可导致严重腹腔感染患者更高的临床治疗失败率，对患者的预后产生不利影响。恰当的起始治疗的标准是能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌（不动杆菌铜绿假单胞菌）；有足够强的杀菌活性；并且掌握恰当的用药时机和用药剂量。对严重腹腔感染（感染伴有明显脓毒症表现，尤其是血流动力学不稳定或伴有器官功能障碍者）更需要强调恰当的起始抗菌药物治疗，贯彻“全面覆盖、重拳出击、一步到位”的方针，不宜常规逐步升级。在选择药物上，要考虑药物的药效学和药代动力学特点，以及我国当前细菌的耐药情况。在我国，大肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，因此，不宜选用环丙沙星、左氧氟沙星等治疗腹腔感染。但莫西沙星由于抗菌谱广，杀菌活性高，对腹膜和腹腔内器官渗透性强，可以考虑使用。一旦获得细菌培养和药敏结果，再酌情进行必要的调整，能用窄谱抗菌药物的尽量不用广谱抗菌药物，能用普通药物的尽量不用贵重药物。治疗的要领是根据感染病情适时调整抗菌治疗力度，既不畸重，也不畸轻，力求恰到好处，这不但可以减少药物的不良反应，避免细菌产生耐药性和菌群紊乱，还能节省资源、减轻患者的经济负担，降阶梯治疗要求医师加强观察，准确掌握病情，进行个性化处理。

5.医院环境中污染环节较多，控制难度大。仔细查找致病环节，既有助于疾病的治疗，又有助于避免感染的扩散蔓延。

6.手术治疗如存在深部脓肿，仅靠药物治疗不能达到治疗效果时，应考虑选用手术治疗。

腹部和消化系统感染诊断流程详见图1。

图1 腹部和消化系统感染诊断流程图

1.免疫力低下的易感人群，应作为医院感染重点监控的对象，及时掌握发病规律及危险因素，针对胃肠道感染发生的好发季节，实行重点管理。为老年人治疗感染而使用抗菌药物时，应根据病原学检查及药敏试验结果合理选择使用。严格控制预防用药，且应采取多项措施增强机体免疫功能。加强对老年人保护性隔离和消毒隔离措施的落实。在积极治疗原发病的同时，认真处理营养不良、糖尿病、贫血及消化不良等慢性疾病，以提高老年患者的抗感染能力，提高生存质量。老年人可使用某些生态制剂，如双歧杆菌等活菌制剂，以调节肠道菌群，拮抗肠道中对人体有害的菌类，维持肠道菌体的平衡，保护机体的正常菌群。改善患者机体营养状况为患者提供可口的饮食，增进食欲，增强机体抵抗力。同时，加强口腔护理，注意观察口腔黏膜、舌苔的变化，预防口腔感染。

2.腹腔感染多由外伤、手术、疾病等原因，造成空腔脏器破裂或穿孔所致的腹腔广泛炎症或局部脓肿的全身性疾病。临床上将腹膜炎分为原发性、继发性和第三型腹膜炎，常常由于细菌内毒素激活体内单核-吞噬细胞系统引起过多细胞因子的释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS）的发生，最终因脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS）等而致死。对腹腔感染应尽快明确诊断和采取有效的治疗。

3.需要进行手术的患者，要尽可能完善术前准备，增强患者免疫力，尽可能使患者的各项生命体征处于稳定状态，能够耐受手术创伤，降低术后感染和其他并发症的发生风险。

4.手术后感染在腹腔感染的发生中占有重要地位。手术后腹腔感染主要表现为术后腹膜炎和腹腔脓肿，它是腹部手术后主要并发症之一，也是腹部术后死亡的主要原因。因此，预防手术后感染对减低腹腔感染的发生有重要的临床意义。

5.接受外科手术的患者，术式复杂、手术范围大、术中创口暴露时间长、消化系统手术属非无菌手术等均是导致术后易合并感染的因素。因此，应注重手术的操作规范，要求操作人员掌握娴熟的操作技能和较高的手术操作能力，执行严格的无菌操作原则，做好术前患者的皮肤消毒及术后的伤口缝合和护理。

6.围术期使用抗菌药物品种、剂量、时间不恰当亦是造成感染的因素。原则上Ⅰ类手术切口无需应用预防性抗菌药物，Ⅱ、Ⅲ类切口手术均需用预防性抗菌药物。抗菌药物应在细菌感染前给予，即在污染发生之前要有足够的剂量，以保证手术时组织中有足够的浓度。因此，最好在作切口前半小时或麻醉诱导开始时给予，不能过早也不能过晚。为预防术后切口感染，药物应选用价廉、低毒、广谱、高效的有针对性的一、二代头孢类抗菌药物。

7.腹部手术后多带有引流管等侵入性管道，保留时间不统一、不恰当是造成腹腔手术后合并感染的又一诱因。因此，准确评价拔出引流管时机尤为重要，及时拔除侵入性管道，有利于避免继发感染。

8.严格执行无菌技术，切断入侵门户是预防感染的前提。对无明显感染病灶，血白细胞计数不高，而且反复发热且使用抗菌药物效果不佳者应高度怀疑感染，并且多次送检分泌物及排泄物。对于慢性病患者在治疗过程中，应警惕局部感染可能是系统感染的局部表现，应予以高度重视、早发现、早诊断、早治疗。

9.规范抗菌药物的应用是防止感染发生的重要措施，应用抗菌药物治疗原发病的同时应注意保持肠道的微生物生态环境。目前临床在使用抗菌药物过程中，普遍存在着高起点、长疗程、不合理的应用现象，是引起真菌感染的一个主要诱发因素。当务之急是加强对医务人员和患者合理使用抗菌药物的宣传，制定抗菌药物合理应用的原则。严格控制预防性抗菌药物的应用，对慢性感染疾病的患者使用抗菌药物，应根据病原学及药敏试验结果，正确合理使用抗菌药物，及时监测其耐药性变化，以防止菌群失调而导致排菌性感染的发生。尽可能做到在用药前留取各种培养标本，做好标本的留取和送检工作，根据病原学检查及药物敏感试验结果合理选择抗菌药物，缩短抗菌药物用药时间，尽量避免多种抗菌药物的联合使用。对病情较重，确实需要联合用抗菌药物的患者，针对药物敏感试验合理选用。注意抗菌药物的抗菌谱、血药浓度及半衰期等，密切观察用药后的效果和不良反应，并定期组织专家检查，及时反馈检查信息。

10.加强病房管理，改善病室环境，保持病室空气清新、干燥，定时开窗通风、换气，指导患者进行适宜的身体锻炼，提高机体免疫力。做好大小便的护理：卧床患者做好大小便及皮肤护理。及时处理大小便，做好皮肤的清洁，同时注意手的清洁和消毒以及便器的消毒，并应加强对患者及陪护人的健康知识宣教，配合医务人员，搞好消毒隔离，预防交叉感染。加强病房的消毒和污物处理，对感染患者的污物要做好消毒处理，一次性污染品用后及时焚烧。

11.严格执行消毒隔离制度，接触隔离是消化系统感染防控的主要措施，如手卫生、病区环境的管理、常用医疗卫生用品的管理，卫生员、控视人员的教育等，在环境管理中公共洗手设施与卫生间最为重要，人员管理中卫生员的培训与监督也不能忽视。做好终末消毒，加强环境监测，定期对医务人员的手、医疗物品表面进行细菌监测，以防止通过手而引起的暴发流行。