导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是一类严重威胁患者安全、但完全可以预防的感染。 美国统计数据显示，美国每年发生CRBSI约8万例，估计其所有医疗单位每年发生CRBSI的患者人数大致为250000例次。 引发感染的病原微生物的前三位是表皮葡萄球菌、肠球菌和金黄色葡萄球菌，大多数是耐药菌株。 这不仅带来治疗难度，影响预后，导致感染者病死率增加，还造成医疗资源的巨大浪费。 每例CRBSI治疗费用约需3700～29000美元，延长住院日至少20～22天。 因此，预防CRBSI的发生，不仅有利于保障患者安全，也可以减少医疗资源的浪费，对患者、医疗机构和国家都是有利的。

欧美国家医院感染控制在不断进步，成绩斐然，甚至可以长达十几个月没有一例CRBSI发生，而且，这样的成就还在不断延续。 中国香港特别行政区也有医院达到了这样的感染控制目标。 这些医院都以实际行动成功践行了2007年以来，国际感染控制领域倡导的“零容忍”的理念，也增强了我们做好这项工作的信心和决心。

留置血管内导管在某些情况下是必需的医疗操作，对于救治危重患者、实施某些特殊治疗都是必须的。 但是，置管后的患者存在发生相关感染的危险，如置管局部感染、CRBSI、化脓性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎和其他血行播散性感染，例如肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎、眼内炎等。

根据美国NHSN监测网2008年的报告，不同医疗单位、不同CRBSI发生率不尽相同。例如在烧伤ICU，平均发生率为5.6例次/1000天，儿科ICU仅为1例次/1000天。 这一人群的归因病死率还没有准确、一致的统计数据，不同调查报道数据不同。 若按病情严重程度分组，感染并不增加重症患者死亡率，而在回顾性调查中发现，若不按病情严重程度分组，患者死亡率最高可增加35%。 总体上，CRBSI患者归因病死率约为12%～25%。

血管内导管相关感染的概念包括：微生物导管定植、穿刺点感染、穿刺部位（或隧道）感染、输液港感染、输液相关血流感染、血管内导管相关性血流感染。

血管内导管相关感染包括局部感染和全身感染，总体发生率很难统计。 CRBSI是最为理想的监测指标，它反映了最严重的感染发生情况。 CRBSI又可分为感染监测用定义和临床定义，两者间存在差异。 监测用定义是指患者留置中心静脉导管后发生的血流感染，导管外的感染被排除。 监测用定义操作性好，但如果导致血流感染的原发灶未被及时发现，如手术切口感染、腹腔内感染、院内肺炎、泌尿系感染等，可能导致CRBSI发生率的统计值高于实际值。 监测用定义的英文可表达为catheter-associated BSIs（CABSI）。 临床定义为留置血管内导管患者发生血流感染，经仔细分析病情，排除其他感染可能，且导管尖端、导管血培养出与血流感染一致的致病菌。 临床定义更准确一些，但操作难度大。 临床定义的英文表达为catheter-related BSIs（CRBSI）。 美国CDC将导管相关感染分为以下几个方面：

1.微生物导管定植

微生物在导管尖端、皮下段或者体外部分显著生长，半定量培养超过15菌落/导管片段。

2.穿刺点感染（出口部位感染，插管部位感染）

穿刺点部位皮肤出现红斑或者硬结，直径小于2cm，不伴血流感染。

3.穿刺部位（或隧道感染）

穿刺点和导管经过的皮下隧道出现触痛，红斑或者硬结直径超过2cm，不伴血流感染（BSI）。

4.输液港感染

完全植入式血管内导管所在的皮下输液港感染、积脓，伴或不伴皮肤破溃流脓、覆盖导管的皮肤坏死，不伴血流感染。

5.输液相关血流感染

发生血流感染的患者，其输注的液体中培养出的致病菌与血培养（最好经皮穿刺抽血送检）致病菌一致，无其他明确感染灶。

6.血管内导管相关性血流感染

留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实为菌血症或者真菌血症，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。 CRBSI诊断成立还需满足以下任一条件：

1）导管半定量培养阳性（＞15菌落/导管片段），或定量培养阳性（＞100菌落/导管片段），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）。

2）从中心静脉、外周静脉同时抽血的细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5∶1；同时，中心静脉所取血样培养出现阳性报警时间比外周血早2小时以上。

从上述概念中不难发现，血流感染的诊断是CRBSI的核心，美国CDC关于血流感染的诊断标准如下：

（1）实验室确证血流感染（laboratory-conf rmed BSI，LCBSI）

标准一：患者血培养至少一份阳性，且排除其他感染灶引起的血流感染。

标准二：患者至少存在以下一种症状或者体征：发热（＞38℃）、寒战、低血压。需要强调的是上述症状、体征和实验室检查结果不能用其他部位的感染来解释。 同时满足以下条件：血培养结果为皮肤常见定植菌（白喉棒状杆菌之外的棒状杆菌属细菌、芽胞杆菌属细菌、丙酸杆菌属细菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌等），但两次或两次以上结果一致，且血培养从不同部位抽取，不同时间的血液培养标本采集不应超过两天。

标准三：患者年龄小于1岁，至少存在以下一种症状或者体征：发热（＞38℃）、体温过低（＜37℃）、窒息、心动过缓。 需要强调的是上述症状、体征和实验室检查结果不能用其他部位的感染来解释。 同时满足以下条件：血培养结果为皮肤常见定植菌（白喉棒状杆菌之外的棒状杆菌属细菌、芽胞杆菌属细菌、丙酸杆菌属细菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌等），但两次或两次以上结果一致，且血培养从不同部位抽取，不同时间的血液培养标本采集不应超过两天。

（2）血管内导管相关性血流感染监测用定义

1）患者留置血管内导管，导管尖端到达心脏或者大血管，脐带动静脉导管等同对待。留置导管48小时内发生的血流感染，如无其他部位感染的证据，则可诊断为CABSI。

2）留置导管48小时以后，如果出现血流感染，可以怀疑感染与导管相关，但必须寻找确凿的证据。 一旦确诊，则可作为临床诊断定义，诊断为CRBSI。

导管相关性血流感染预防控制措施

（一）CRBSI的监测

应在统一监测标准和方法下，在同一监测体系内完成，可以有效地利用基线数据进行横向和自身比较，发现问题，进而解决问题。 众多研究均证实，正规的监测本身就是很好地预防感染发生的方法。 虽然监测方法较多，但行之有效的还是前瞻性目标监测，这也是发达国家的医院感染控制通用方法。 我们也应该借鉴同样的方法，便于今后与国外医疗机构进行比较。

（二）导管相关性血流感染预防策略

1.穿刺点的选择

穿刺点的选择影响感染和静脉炎的发生。

静脉炎是引起感染的危险因素。 成人患者，选择下肢血管作为穿刺点，发生感染的危险高于上肢血管；手部血管发生静脉炎的危险小于腕部和前臂血管。

穿刺部位皮肤细菌密度是CRBSI重要危险因素。 为了降低感染率，应选择锁骨下静脉作为穿刺点留置CVCs，尽量不选择颈部、下肢等处。

成人患者的股静脉置管，发生导管细菌定植几率较高。 与颈内、锁骨下静脉置管相比，股静脉置管发生深部静脉血栓危险大，发生导管相关感染可能性也随之增高，应尽量避免选择股静脉作为穿刺点。 对小儿患者进行的调查发现，股静脉置管发生机械损伤的几率低，感染发生率与其他部位相当。

选择锁骨下静脉作为穿刺点，虽有利于感染的预防，但应考虑其他因素，如机械损伤的危险（出血和气胸等）、锁骨下静脉狭窄、插管技术等。 如可能，床边超声引导穿刺，可明显降低机械损伤发生率。

总之，选择何处作为穿刺点，应该综合考虑，如患者舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险，有无床边超声，感染危险程度等。

2.手卫生、插管和护理过程中的无菌操作

外周静脉导管，穿刺和护理前，应仔细洗手，操作时严格无菌操作，可有效预防感染。 可使用流水、消毒皂液洗手，也可使用无水乙醇手消毒剂做好手卫生。 无菌手套对医务人员的保护作用更好。

中心静脉穿刺时，应实施高标准的无菌操作，例如戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，有利于显著减少CRBSI的发生率。

进行如下操作必须严格按照规定做好手卫生：穿刺点触诊前后，置管、更换或调整导管前后，更换敷料前后，使用导管输液、取血样、测定血流动力学参数等操作前后。 消毒后不可再行触诊，除非操作后重新消毒或者能够保证无菌。 即使戴无菌手套操作，手卫生这一环节也不可省略。

3.皮肤消毒

乙醇、碘酒、聚维酮碘已广泛用于皮肤消毒。 与10%聚维酮碘、70%乙醇相比，2%氯己定酊制剂（氯己定）可更有效降低BSI发生率，此类制剂国内市场尚无供应。 不管使用何种制剂消毒皮肤，必须注意的是消毒时间，以穿刺点皮肤接近干燥为宜，酒精消毒约需30秒钟。 聚维酮碘必须作用2分钟以上。

4.穿刺点敷料

透明的、半透性的聚氨基甲酸乙酯贴膜使用越来越广泛。 这种贴膜可有效保护导管，可直接观察穿刺点的变化，具有防水功能，患者可以洗澡。 与纱布敷料比较，更换贴膜的时间间隔长，可以减少护士的工作量。但如果穿刺点有渗血，还是应该使用纱布敷料。

穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的贴膜。 局部用药可促发真菌感染和细菌耐药，穿刺点不应局部涂抹消毒霜膏，但不包括透析用导管。 敷料出现潮湿、松动、脏污或者检查穿刺点情况后，应更换。

短期留置的CVCs穿刺点覆盖的敷料，若为无菌纱布，2天更换一次；若为专用贴膜（必须注意贴膜的质量和说明），可7天更换一次。 对于小儿患者，更换敷料时导管脱出的危险较大，必须权衡考虑更换敷料间隔。 隧道式或植入式CVCs，在穿刺点完全愈合前，一般每周更换敷料一次。

穿刺前、更换敷料过程中，穿刺点皮肤避免接触有机溶剂。

5.抗感染导管、抗感染药物封管

某些血管内导管及其袖套的表面具有抗菌药物或消毒剂涂层，或者制作材料中含有抗菌药物或消毒剂，这些抗感染导管可降低CRBSI发生率，但前提是做好其他预防感染措施。 尽管这些导管价格较高，但确实能够降低整体医疗费用。 美国FDA已经批准抗感染导管用于＞3kg小儿，但尚无抗感染导管适用于体重＜3kg的婴儿。

为预防CRBSI，可使用抗菌药物溶液冲洗导管管腔，并将管腔内的抗菌药物溶液保留一段时间：封管。 有三个临床试验研究粒细胞减少患者长期留置导管时，使用抗菌药物封管的预防感染作用，证明其作用是肯定的。

6.抗凝药物

抗凝药物用于预防导管相关血栓形成。 由于黏附于导管的血栓和纤维蛋白可能成为微生物的定植点，抗凝药物可能具有一定预防CRBSI的作用。

大多数动脉、脐带血管、中心静脉导管具有含肝素的涂层，同时含有氯化苯甲羟铵，兼有抗凝和抗菌作用。

7.中心静脉导管，包括PICC、血液透析用导管的更换

定期更换导管并不能降低CRBSI的发生率。 在两个临床试验中，试验组为每间隔7天更换导管1次，对照组为根据临床需要不定期更换导管。 其中一个试验涉及112例外科ICU患者，留置CVC、肺动脉导管或者外周动脉导管；另一试验只选择留置锁骨下中心静脉导管患者。 结果发现，两个试验中，试验组、对照组CRBSI发生率没有差异。

当导管功能丧失，或侵袭性监测动脉压不再需要，将肺动脉导管更换为CVCs时，可在导丝引导下更换导管。 与重新穿刺相比，可减轻患者不适感，降低机械损发生率。 此外，还可有效利用有限的穿刺部位。 当患者存在血流感染时，如不能排除导管经过的皮下隧道存在感染，导丝引导下更换临时导管是不可取的。 当患者留置植入式血液透析用导管时，如存在血流感染，若重新穿刺困难，可在导丝引导下更换导管，并使用抗菌药物封管。

总之，应综合考虑血管内导管的用途（例如输入液体类型等）、使用时间的长短、导管相关并发症（感染和非感染）的风险等因素，选择导管种类、穿刺技术和穿刺点。 当导管不再必需时，立即将其拔除。 不应单纯为了降低感染发生率而定期更换中心静脉导管和动脉导管。 对于成人患者，为预防静脉炎，每间隔至少72～96小时更换外周静脉导管一次。对于儿童患者，外周静脉导管可一直保留到静脉输液治疗结束，或者出现并发症时（如静脉炎、液体渗出等）。如在紧急条件下留置血管内导管，未能执行严格无菌操作，应该尽快更换导管，最晚不可超过48小时。 当怀疑导管为感染源时，谨慎决定是否拔除或者更换导管，不要患者一出现发热就拔除导管。 当患者出现菌血症或者真菌血症时，但感染源不太可能是静脉导管时，不应常规拔除导管。 如果穿刺点出现化脓提示感染时，立即拔除短期使用的中心静脉导管。 如果患者出现血流动力学不稳定，并且怀疑存在CRBSI时，立即拔除所有中心静脉导管。 如怀疑患者存在导管相关感染，不可以通过导丝更换导管。

透析患者发生的菌血症，多数与留置透析用血管内导管有关。 与动静脉内瘘患者相比，置管患者发生菌血症的危险高出6倍。 为降低感染率，应该尽量避免留置透析用导管。如果短期透析，且导管留置时间估计要超过3周，尽量选用带袖套的导管。

8.穿刺点观察与导管拔除后评估

应经常目视观察穿刺点，或者隔着敷料触诊穿刺点，根据患者具体情况确定观察频率和方法。 如果患者出现穿刺点触痛、不明原因的发热、其他局部或血流感染的症状、体征，此时应该移去敷料，仔细、彻底检查穿刺点。 询问患者穿刺点有无异常变化或其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员。 制定规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等。 常规培养导管尖端是没有必要的。

9.给药装置、无针式给药装置和静脉输液的更换及静脉给药加药的护理

输液管路包括穿刺进入输液瓶的针头到导管体外端的所有输液装置。 血管内导管体外端可连接一延长管，作为导管的一部分，便于更换给药装置时消毒操作。

（1）更换给药液路，包括所有连接到导管体外端的所有装置，间隔不小于72小时，除非怀疑或者肯定存在导管相关感染。 如果输液液路用于输血、血液制品、脂肪乳（包括与氨基酸、葡萄糖按照3∶1比例混合者，或者单独给予者），从开始输液计时，24小时内必须更换。 如果输液中仅含有氨基酸和葡萄糖，更换间隔可不短于72小时。 用于输注丙泊酚的给药装置，每6小时或者12小时更换一次，根据具体使用情况和厂家建议决定。 因此，含有脂肪乳的液体（例如按照3∶1配制的静脉高营养）必须在24小时内输注完毕。 脂肪乳单独输注时，应该在12小时内输注完毕，如必须延长时间，也应控制在24小时内。 血液和血液制品必须在4小时内输注完毕。 其他液体更换时间尚无具体建议。

（2）无针给药装置应尽量与输液管路同时更换，必要时可间隔更短时间。

（3）更换接头（如肝素帽）的间隔时间可不短于72小时，或者根据厂家建议。

（4）各连接组件适配性要好，确保管路发生渗漏、破裂的可能最小。

（5）应使用适宜消毒剂消毒入口，而不是简单涂抹，将污染的可能降至最低，进入或连接液体入口的器械必须是无菌的。 使用前必须用70%乙醇或者聚维酮碘消毒加药口。三通阀不用时应封闭。

10.小儿患者的导管相关感染的预防

小儿血流感染中，血管内导管是主要诱发因素之一。 1995～2000年，汇总美国所有儿科ICU病房报道的CRBSI，平均发病率为7.7例次/1 000导管日。 脐带血管导管和CVCs所致BSIs，对于不同人群发病率不同，变化范围比较大，例如低出生体重新生儿（＜1000g）CRBSI发生率为11.3例次/1000导管日，正常体重新生儿（＞2500g）CRBSI发生率为4.0例次/1000导管日。

小儿血流感染的致病菌与成人患者相似。 1992～1999年，凝固酶阴性葡萄球菌占所有致病菌的37.7%，革兰阴性杆菌占25%，肠球菌占10%，念珠菌占9%。 静脉滴注脂肪乳是低出生体重新生儿（＜1000g）发生凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的独立危险因素，同时也是新生儿ICU病房念珠菌血症的独立危险因素。

由于小儿体表可供穿刺点有限，必须尽量避免频繁更换导管。 一项关于儿科ICU患者中心静脉导管留置时间与并发症关系的研究发现所有患者中，无感染发生的导管留置时间平均值为23.7天。 导管留置时间与每日感染发生几率之间无相关性。 因此，常规更换CVCs不能有效降低相关感染发生率。

虽然有限的数据支持使用含氯己定纱布覆盖穿刺点可降低感染发生率，但含氯己定纱布能够引发低出生体重新生儿接触性皮炎，发生率为15%，而体重超过1000g的新生儿，接触性皮炎发生率为1.5%，两者有显著差异。 孕周＜26，出生后8天内即置管患儿，发生皮炎的可能大。 因此，对于上述危险患儿，应避免使用含氯己定纱布覆盖穿刺点。

1.导管插入前

操作人员和所有有关人员受到充分的教育，以确保执行力；以建立一支专职的静脉治疗队伍负责为宜。

2.操作中

（1）使用导管操作清单。

（2）执行手部卫生规范要求。

（3）成人避免使用股静脉，以锁骨下静脉作为穿刺点为宜。

（4）使用一个容纳全部操作所需物品的导管车和（或）套件。

（5）使用最大化无菌屏障预防措施，以覆盖从头皮至脚趾为宜。

（6）使用氯己定为皮肤准备常规的消毒（患者年龄2个月以下的以酒精消毒为宜）。

3.操作后

（1）注意导管维护，使用前做好消毒。

（2）每日评估保留导管的必要性，及时拔除不必要的导管。

（3）换药及必要时做好局部皮肤消毒。

（4）在适当的时间间隔后更换导管（取决于疗法）。

（5）监测CRBSI的发生与否，做好记录。

（6）只有血液透析导管可以使用抗菌药膏。

（7）问责制：医院的管理部门需要负起责任，确保医疗系统的有效运行，以防止CRBSI的发生。 不仅应该支持感染重点部门开展CRBSI预防与控制计划，也要对没有落实CRBSI预防策略的人员进行问责。

4.CRBSI的特殊预防策略

（1）每天给ICU患者使用含氯己定浴液洗澡（患者年龄2个月以上）。

（2）给成人患者使用抗菌剂涂层导管。

（3）成人或2个月或以上婴儿可使用含氯己定的中心静脉海绵敷料。

（4）为感染高危患者使用抗菌药物中心静脉锁。

（5）下列方法不应成为常规：预防性使用抗菌药物对于短期或隧道导管插入导管时或在原位置换（全身抗菌预防是不推荐）；中心静脉或动脉的例行更换、没有对具体技术进行全面评估而常规使用正压机械阀无针头连接器。

5.未解决的问题

（1）ICU的护士与患者的比例和流动护士的使用。

（2）其他导管感染监测（如外周动脉导管）。

（3）导管留置时间对CRBSI发生实际情况的估计。

绩效考核方法

（一）内部报告

目的是保证医院质量的持续改进，并不一定满足外部报告的需求。 这些成果，应当报医疗和护理的领导，以及关注CRBSI高危患者的临床医师。

（二）程序技术

四个技术列入该执行措施，从最高到最低的排名顺序是：

1.CVC的操作守则清单。

2.遵守每日评估CVC，保留必要性评估的日常文件要求。

3.使用导管前对连接器和导管头进行必要的清洁和消毒。

4.成人患者避免使用股静脉作为穿刺点。

（三）开展监测

使用前瞻性方法对每一例接受中心静脉留置操作的患者展开CRBSI的监测；需记录同时在住患者数、导管使用人数、每例导管保留天数、发生感染例数；通常计算方法以每1 000个导管日发生的CRBSI例次数作为评价指标。

另外，也需要对操作者、护理人员的操作守则依从性进行监测，监测结果同样需要纳入绩效考核指标。

（四）外部报告

应有完善的报告体系，按照收集和报告所需的格式和要求，对CRBSI的实际发生情况向卫生局、卫生部等行政主管部门进行报告，便于掌握真实信息，制定相应政策，采取必要干预措施。