患者男，72岁，主因咳嗽、喘憋9天，加重4天入院。

患者于9天前开始出现喘憋，伴咳嗽、咳白痰，胸片发现“双肺间质性改变，左下肺感染”。给予莫西沙星抗感染治疗。但喘憋加重，经急诊抢救收入某院。自发病以来，患者无意识障碍，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，进食较差。发现糖尿病史8年，胰岛素控制血糖尚可。10年前诊断为COPD。3年前诊断为原发性干燥综合征继发肺间质纤维化。11年前，发现“前列腺癌，广泛骨转移”，行睾丸切除术及药物去势、局部放疗。体格检查：生命体征平稳，药物镇静治疗中，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，经口气管插管下简易呼吸器辅助呼吸，指氧92%，胸廓对称，双肺呼吸音不对称，左侧低，双侧痰鸣音明显。心率101次/分，律齐，无病理性杂音。腹部平软，肠鸣音1～2次/分。双下肢轻度可凹性水肿。生理反射存在，病理征未引出。血常规：WBC 12.8×10⁹/L，N 83.2%，Hb 94g/L，PLT 268×10⁹/L。床旁B超：左侧胸腔大量积液。入院主要诊断：肺部感染、胸腔积液、急性呼吸功能衰竭。

入院后考虑肺部感染导致呼吸衰竭，给予经口气管插管下呼吸机辅助呼吸。据痰检发现大量革兰阴性球杆菌，遂改用美罗培南为头孢哌酮/舒巴坦，并加用阿奇霉素抗感染；同时行左侧胸腔积液穿刺，放出血性液约1000ml。痰培养发现鲍曼不动杆菌，对米诺环素敏感，遂加用米诺环素抗感染，同时加强痰液引流。

中心静脉置管4天后，患者体温升高，最高达38.2℃，怀疑存在导管相关性血流感染，遂拔除右锁骨下静脉置管，更换至左颈内静脉置管，同时抽取导管血及外周血送检。2天后，导管血、外周血培养结果回报为近平滑念珠菌，遂加用氟康唑抗真菌，2天后体温降至正常；维持治疗至转科。

发生导管相关性血流感染，有很多危险因素。与操作有关的危险因素有：是否在紧急状况下置管、是否采用最大化的无菌屏障、导管的类型、腔数、置管部位、操作者的熟练程度等。与患者有关的危险因素包括：存在其他急性感染、HIV阳性、移植、使用激素、COPD等。

本例为恶性肿瘤患者，高龄，使用皮质激素和广谱抗菌药物，同时存在严重肺部感染，是导管相关性血流感染高发人群。

美国CDC提出的导管相关性血流感染核心操作规范主要有：

1.手卫生。

2.最大化无菌屏障。

3.氯己定消毒局部皮肤。

4.仔细评估选择最佳的置管部位，锁骨下静脉作为置管部位感染率最低。

5.每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者。

除此之外，美国CDC推荐的预防措施还包括：

1.质量控制和持续培训

可行的、周密的预防规范和医务人员的教育，对降低感染率至关重要。例如，标准化的无菌操作、专业的输液队伍可降低感染率。

2.血管内导管的材质

与聚氯乙烯、聚乙烯材质的导管比较，聚四氟乙烯、聚氨基甲酸乙酯材质导管引起感染的几率低。

3.保护穿刺点的敷料

透明的、半渗透性的贴膜可有效保护导管，可直接观察穿刺点的变化，具有一定防水功能，与传统的纱布比较，更换贴膜的时间间隔长，可以减少护士的工作量。但出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，应使用纱布，不用贴膜。

4.抗感染导管与导管袖套

某些血管内导管及其袖套的表面具有抗菌药物或消毒剂涂层，或者制作材料中含有抗菌药物或消毒剂，研究发现这些抗感染导管可降低CRBSI发生率。但如果前面5个核心操作不能落实，单纯依赖抗感染导管并不能降低感染率。