患者男，56岁，主因胆囊切除术后间断发热、黄疸伴腹痛2个月入院。

现病史：患者于入院前3个月体格检查时发现胆囊多发息肉，直径3.5cm，无腹痛、腹泻、皮肤黄染等伴随症状，入院前2个月于当地医院行腹腔镜胆囊切除术，病理示慢性胆囊炎伴息肉。术后两周，患者出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色变深（浓茶色），大便颜色无明显改变。当地诊治经过不详；经“抗感染等治疗”，体温下降，皮肤黄染、尿色变深症状亦随之减轻。入院前3周，进油食后症状再发，性质同前，治疗方案同前。近日于某院门诊，拟诊为“胰腺肿物性质待查”，为进一步诊治收入院；发病以来，体重减轻约10kg。

既往史、个人史、家族史无特殊记录。

入院时体格检查：生命体征平稳，全身皮肤、黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。巩膜轻度黄染，心肺查体无异常发现。专科查体，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，可见腹腔镜伤口3个，愈合良好。全腹软、无压痛、无反跳痛及肌紧张，Murphy征（？），未及包块。肝脾肋下未及。肝脾肾区无叩痛，无移动性浊音，无振水音，腹部未闻及血管杂音，肠鸣音3～4次/分，无亢进和减退。

入院诊断：发热、黄疸原因待查，胰头占位性质待定，炎性病变可能性大

入院后原发病主要治疗过程：血常规：白细胞3.35×10⁹/L，中性粒细胞78.5%，单核细胞5.7%，红细胞4.68×10¹²/L，血红蛋白131g/L，血小板252×10⁹/L；ESR34mm/h；尿常规正常；便常规正常，便潜血（？）；肝功：TBIL 42.2μmol/L，DBIL 29.8μmol/L，ALT 90U/L，AST 53U/L，Alb 42g/L，ALP 653U/L，GGT 502U/L；肿瘤标志物：CEA 1.30ng/ml、AFP 6.3ng/ml、CA 1996.1U/ml。MRCP结果：胰头结构欠清，占位性病变不除外；肝内外胆管及胆总管明显扩张；胰管扩张；左肾上极不规则异常信号，复杂囊肿可能。腹部增强CT+胰腺薄扫：肝内外胆管扩张，伴胆总管全程扩张，考虑胆总管下端梗阻；胰头、胰腺实质未见明显异常；胰管扩张。ERCP影见胰头颈胰管狭窄，体尾部胰管扩张，胆管下段狭窄，长约1cm，狭窄上端胆道扩张，狭窄段胆管外见一低回声占位，约1.5cm×1.0cm，局部胆管壁受侵破坏，做细胞刷检，狭窄段胰管、胆管各置入支架1枚，过程顺利。超声内镜：胰颈部交界处见1.8cm×2.0cm的低回声，内部回声均匀，边界清楚，周围脏器未见侵犯，肝总管及肝内胆管扩张，周围有肿大淋巴结。胆管细胞刷病理结果：增生的导管上皮细胞。入院后给以补液、退黄，同时给予抗感染治疗。黄染逐渐消退，胆红素逐渐下降。入院第18天体温增高1次，38.7℃，白细胞4.45×10⁹/L，中性粒细胞56.6%，发热时抽取血培养阴性，继续给予头孢他啶及甲硝唑治疗共11天，期间体温一直正常。

入院6周后，行腹腔镜探查+粘连松解+Whipple术+空肠造瘘术+胃造瘘术。过程顺利，放置2根腹腔引流管，未输血，手术当日给予中心静脉置管。术后引流管通畅，引流液清亮。术后病理：十二指肠-壶腹部腺管状腺瘤，局灶伴重度不典型增生；重度慢性胰腺炎，胰管扩张；胰腺断端、腹膜后切缘、十二指肠断端、胆总管断端及另送（十二指肠残端）未见特殊；淋巴结慢性炎症。

该患者留置颈内静脉置管期间，突发寒战、高热，无其他部位感染证据，拔除静脉导管、抗感染治疗后，症状迅速好转，临床高度怀疑CRBSI。血常规白细胞和中性分类明显增高，支持细菌性感染可能，外周血、导管血、导管尖端培养结果均为铜绿假单胞菌，菌种及药敏谱一致，且导管血报警时间早于外周血2小时以上，根据美国CDC对CRBSI的临床定义标准，该患者可以确诊中心静脉置管相关性血流感染。

CRBSI的发生与很多因素相关，如医院规模、留置导管时间、置管部位、导管类型、病区因素、插管人员类别、插管过程中的无菌屏障、皮肤消毒用品、手卫生、导管的维护等。另外患者自身患有基础疾患如恶性肿瘤、血液病、免疫抑制等也增加发生各种感染（包括CRBSI）的风险。美国CDC提出的导管相关性血流感染核心操作规范主要有：手卫生；最大化无菌屏障；氯己定消毒局部皮肤；仔细评估选择最佳的置管部位，锁骨下静脉作为置管部位感染率最低；每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者。

该患者住院于教学医院，风险大于非教学医院，但此为客观因素，难以改变；插管部位为颈内静脉，与锁骨下静脉相比更容易发生感染，而锁骨下静脉置管发生机械性并发症的风险更大；导管类型为非抗感染细三腔，比双腔导管易感，非监护病区，无须常规应用抗感染导管；置管时间超过7天，增加了管腔内外细菌定植的风险，从而易引起CRBSI。应进一步加强导管留置必要性的每日评估；另外该患者经历较大的手术创伤，自身抵抗力下降可能也增加了感染的风险。

当高度怀疑导管源性感染时，单纯抗感染治疗往往难以奏效，绝大多数情况下须立即拔除导管。如必须留置导管，可以考虑更换部位重新置管。该患者的诊治处理及时、得当，避免了感染中毒性休克、器官功能受损等严重并发症的出生，值得借鉴。

在欧美国家、甚至是泰国、中国的香港特别行政区的医院里，CRBSI的发生率可以长达十几个月为0/1000导管日。这对患者来说，无疑是极为重要的安全保障。除了落实控制措施外，还有一条重要的经验就是持之以恒的CRBSI感染监测和插管准备、操作、评估的核对制度，值得我们借鉴和实践。