患者男，36岁，因头痛3个月余于1月8日收入某院神经内科。

现病史：患者诉3个月前无明显诱因出现头痛，为持续性头部胀痛及刺痛，伴恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无血块及咖啡样物，无眩晕、昏迷、肢体活动障碍，无发热，遂入社区医院治疗，所用具体药物不详，经治疗上述症状无明显好转，遂于前1年11月初在某三级医院门诊治疗，诊断为“颈椎病”，口服药物（具体不详）治疗后，头痛症状稍好转，但10天后再次出现头痛，于12月31日入另一三级医院治疗，经有关检查后诊断为“颅内感染、颅高压”，经抗感染、脱水、降颅压等治疗后，上述症状稍有好转，为求进一步诊治转入某院。患者起病以来，精神、食欲差，睡眠一般，大小便无明显异常，近1个月体重下降约5kg。

既往史：否认肝炎、结核等传染病病史及鸽子、鸡鸭等禽类密切接触史，否认高血压、糖尿病病史，否认外伤史，3年前有“阑尾炎”手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生于原籍，未至外地久居，无血吸虫病疫水接触史，无毒物接触史，生活较规律，无吸烟饮酒史，无冶游史。

家族史无特殊。

入院体格检查：体温36.7℃，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压122/77mmHg，体重70kg。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，慢性病容，皮肤黏膜略显苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小无畸形，双瞳孔等圆，直径3mm，直接间接对光反射灵敏，耳鼻及口咽正常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓正常，无胸膜摩擦感，叩诊音正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界正常，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心率93次/分，律齐，无杂音，腹平软，无腹壁静脉曲张，腹无压痛反跳痛，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器正常，脊柱、四肢正常无畸形。

专科体格检查：神志清楚，情绪良好，定向力（时间、地点、人物）正常，计算力正常，近远记忆正常，理解力正常，无妄想、幻想、错觉，自知力正常。头部：形状正常，无压痛，头围55cm，听诊正常，头皮正常。脑膜刺激征：颈抵抗三横指，双侧凯尔尼格征阳性，双侧布鲁津斯基征阳性，双侧巴宾斯基征阴性。右眼外展稍受限，可见水平震颤，左眼运动可，其余九对脑神经检查均正常。运动系统：检查合作，肌力：左上肢5级，右上肢5级，左下肢5级，右下肢5级，肌张力正常，浅深感觉正常，右侧膝反射稍活跃，右侧踝阵挛阳性。

入院前主要辅助检查结果：12月31日头颅CT：未见明显异常；MRI：颈椎退行性变，右侧椎动脉细小，腰椎退行性变；C反应蛋白：7.1mg/L；ESR：17mm/h。1月6日头颅MRI：脑内多发性腔隙性脑梗死；胃镜：糜烂性食管炎，急性胃黏膜病变，十二指肠球炎；血常规：WBC 12.2×10⁹/L，N 81.1%；结核抗体：阴性；ESR 21mm/h；脑脊液常规：潘氏试验弱阳性，细胞总数155×10⁶/L，白细胞计数90×10⁶/L；脑脊液生化示蛋白微量升高、糖稍低，氯正常。

入院诊断：颅内感染，腔隙性脑梗死，糜烂性食管炎，急性胃黏膜病变，十二指肠球炎

入院后主要原发病诊治经过：根据患者为亚急性起病的经过，症状以剧烈头痛为主，脑脊液检查提示压力明显升高（大于300mmH₂O），脑脊液常规生化呈现明显的“三高一低”，故考虑颅内感染，以隐球菌脑膜炎可能性大。于1月9日立即腰椎穿刺检查脑脊液常规、生化、三大染色、结核抗体、HIV，抽血行血常规、肝肾功能、心肌酶等检查。脑脊液检查结果回报，脑脊液细胞数正常，脑脊液生化示蛋白微量升高、糖稍低，脑脊液墨汁染色发现隐球菌。

根据脑脊液墨汁染色、生化改变及临床症状，目前诊断基本明确，诊断为新型隐球菌脑膜炎，立即开始抗真菌治疗，两性霉素B小剂量（1mg）开始静脉滴注逐渐加量，并予两性霉素B小剂量（0.1mg）鞘内注射，静脉滴注两性霉素B加量至10mg时，患者头痛无明显减轻，但出现恶心、呕吐、食欲减退的副作用，遂改为两性霉素B脂质体治疗，使用脂肪乳及氨基酸等静脉滴注，加强营养。

经两性霉素B脂质体静脉滴注及鞘内注射治疗，至2月16日患者静脉滴注两性霉素B脂质体加量至60mg，头痛症状明显减轻，病情有所稳定，但仍多次脑脊液检测到隐球菌，3～4月期间出现肝功能明显异常，曾停用两性霉素B脂质体，改为氟康唑0.4g，静脉滴注，qd，但病情没有得到明显改善，再次出现头痛等症状，遂于4月再次使用两性霉素B脂质体治疗，逐渐加量至60mg，静脉滴注，qd，头痛减轻，但食欲差，体重减轻。

此类患者由于长期住院治疗、卧床、侵入性操作、自身抵抗力低下，可能会反复出现呼吸道、血流、泌尿道等部位医院感染，有效抗感染治疗十分重要，但如何预防此类患者发生医院感染才是关键：

1.严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。

2.尽量缩短住院时间强化原发病治疗，加强原发病（尤其是有并发症或感染患者）的治疗可提高治愈率、缩短住院时间、减少医院感染。

3.慎用气管插管、中心静脉插管等侵入性操作。

4.合理置管病情需要中心静脉插管时需做到：选择合适置管部位（如锁骨下静脉）、严格操作过程做到无菌操作、加强置管后护理、适时拔管、置管后做好中心静脉导管感染监测。

5.对外伤、昏迷等意识障碍患者的护理此类患者因意识障碍、活动受限，易发生压疮、坠积性肺炎，进而导致菌血症的发生，床头抬高30°～45°，进食时防止误吸。

6.保持环境清洁，病房通风。

7.加强医务人员管理，医护人员应严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度，加强手卫生。

8.合理使用抗菌药物。