医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）指的是入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎，若在气管插管48～72小时后发生的肺炎称之为呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）。小于或等于4天为早发VAP，大于或等于5天则为迟发VAP。2005年美国《医院获得性肺炎治疗指南》提出了医疗保健相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia，HCAP）的新概念，HCAP包括以下肺炎患者：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。HAP是重要的院内感染，病死率约20%～71%，其与基础疾病、不适当的抗菌药物治疗、高龄、高致病病原体感染如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌感染以及抗菌药物的敏感性等多种因素有关。

1.症状

住院患者出现发热，通常是高热，伴有或不伴有寒战。新发的咳嗽，伴有或不伴咳痰。原有呼吸道疾病者的症状加重、咳痰性状改变，少数患者可咳铁锈色痰。患者可以出现胸痛、气促。另外可伴有其他全身症状包括：疲劳、头痛、肌痛、恶心/呕吐、腹痛等。

2.体征

患者体温升高，通常大于38℃，热病容。少数患者有发绀。呼吸加快，呼吸频率≥30次/分提示病情严重。肺部体征可见患侧呼吸动度减弱、叩诊浊音、听诊可闻及支气管呼吸音和湿性啰音。少数患者可有胸膜摩擦音或呼吸音减弱。老年肺炎患者可出现意识模糊和谵妄等。出现意识障碍提示病情严重。

3.胸部X线检查

表现为片状、斑片状炎性浸润阴影，也可出现肺间质性改变，伴有或不伴有胸腔积液。病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病变迅速扩散或出现胸腔积液提示病情严重。

4.血常规检查

白细胞计数超过10×10⁹/L，中性粒细胞增高伴有核左移，白细胞计数也可以低于4×10⁹/L。血红蛋白低于9g/dl、血细胞比容低于30%、血小板减少提示病情严重。

1.HAP经验性抗菌治疗的原则

HAP治疗初期经验性使用抗菌药物，应依据疾病的严重程度、存在可发现某种特殊的病原体感染的危险因素，HAP的发生时间等来选择。抗菌药物的选择同时注意以下几个因素：①抗菌药物对引起HAP呼吸道病原体的抗菌活性；②患者对抗菌药物的过敏病史，由于β-内酰胺类抗菌药物有交叉过敏的可能性，对有青霉素过敏的患者应用头孢菌素应十分谨慎；③抗菌治疗时应该选用药物间相互作用最小的药物；④对肝肾功能不全的患者，需选用特殊药物以避免调整剂量；⑤抗菌药物潜在的毒副作用，对某些特殊患者应考虑到其相对禁忌证，如患有神经肌肉疾患或有肾功能不全病史的患者应避免使用氨基糖苷类抗菌药物；⑥患者内在因素包括年龄、妊娠和哺乳等限制了某些抗菌药物的应用。

2.初始经验性抗菌药物的选择

2005年2月，美国胸科协会（ATS）和美国感染病协会（IDSA）发表的关于HAP的新指南认为初期经验性抗菌药物的选择一方面要根据当地细菌流行病学监测，另一方面取决于有无多药耐药（MDR）菌感染的危险。由于医院获得性肺炎病情严重，初始抗病原微生物的药物选择对患者的预后影响极大。早期、适当、广谱和足量的使用抗感染药物是改善HAP预后的关键环节。初始药物选择适当，有助于改善患者的预后；初选药物不正确，即使以后根据药敏结果选用敏感的药物也不一定能改善患者的预后。

有无引起MDR的危险因子以及HAP病原学和耐药谱等流行病学资料是选择抗感染药物的基础。HAP初始经验性抗菌药物治疗的关键在于患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素，后者主要包括延长的住院时间（≥5天），曾在健康护理相关机构住院，以及最近使用过较长时间的抗菌药物治疗。对没有MDR菌危险因素、早发性的HAP、VAP和HCAP患者，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和对抗菌药物敏感的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、沙雷菌等），初始经验性抗菌药物可选择头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、氨苄西林、舒巴坦或厄他培南；而对迟发性、有MDR菌危险因素的HAP、VAP和HCAP，常见病原体为铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等细菌，初始经验性抗菌药物应选用抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南），也可考虑使用β-内酰胺或β-内酰胺酶抑制剂加抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮药物（如环丙沙星），疑为MRSA感染时可应用利奈唑胺或万古霉素。如肺炎克雷伯杆菌或不动杆菌属疑为产ESBLs菌株，可考虑选用碳青霉烯类；如为嗜肺军团菌，联合用药方案中应包括大环内酯类或氟喹诺酮类，而不用氨基苷类。

目前强调，一旦怀疑存在HAP，在采集临床标本进行细菌培养后，应及早（1小时后）开始经验性抗菌药物治疗。对MDR病原菌，初始必须接受联合治疗，以保证广谱覆盖和减少不适当初始经验性抗菌药物治疗可能性。经验性抗感染方案应该使用与患者近期应用药物不同种类的抗菌药物。健康护理相关肺炎（HCAP）患者应当按照晚发型HAP对待，针对多重耐药（MDR）病原菌治疗，经验性治疗有良好的疗效反应和病原学诊断结果是进行降阶治疗的基础。在此基础上可将广谱抗病原微生物药物换成窄谱药物，效果非常显著者还可将静脉用药改成口服用药。

3.初始抗菌药物的使用剂量和疗程

严重HAP或VAP患者必须使用充足剂量的抗菌药物以保证最大的疗效。成年人在肝肾功能正常的情况下，应使用适当的剂量以能达到最佳治疗效果。如头孢吡肟，1～2g，q8～12h；亚胺培南，0.5g，q6h或1g，q8h；美罗培南，1g，q8h；哌拉西林钠或他唑巴坦，4.5g，q6h等。循证医学证据表明，对HAP的治疗如果有效，通常在前6天就有临床表现明显改善。此时延长治疗至14天或更长时间，反而容易导致新的细菌定植，尤其是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。疗程应个体化，应取决于病原体、病情严重程度、原有基础疾病和治疗反应等因素，即对初始治疗反应良好的无并发症的非发酵菌感染可考虑短疗程（7～8天）抗病原微生物治疗，而对MRSA或铜绿假单胞菌的疗程则应延长。

4.特殊病原体感染的抗菌药物治疗方案

临床最常见的4种MDR病原菌为铜绿假单胞菌、不动杆菌、产ESBLs肠杆菌科细菌和MRSA。铜绿假单胞菌感染应采取联合治疗，当用一种β-内酰胺类药治疗时应考虑联合使用氨基糖苷类药；MRSA所致的VAP，利奈唑胺疗效优于万古霉素；耐碳氢霉烯不动杆菌所致的VAP，应考虑使用多黏菌素B；耐药菌所致的VAP，雾化吸入抗菌药物辅助治疗可能会增加疗效。

5.对治疗反应的评价

对HAP进行初始抗菌药物治疗后，应密切观察患者对治疗的反应，一旦获得血液或呼吸道分泌物培养结果，或患者对治疗无反应，应对经验性抗菌药物治疗进行调整。如果没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌至少对一种比初始方案中使用的抗菌物敏感，就应该采用降阶梯治疗。

医院获得性肺炎诊治流程详见图1。

1.严格的医院感染控制措施

（1）手卫生：研究表明，引起VAP一个很重要的原因是通过医护人员的手将病原菌从一个患者传向另一个患者，而减少或杜绝这种情况发生的最基本和最有效的措施是手卫生。美国CDC建议医护人员在接触患者前后要进行手消毒，并推荐如果医护人员的手明显弄脏或被患者的体液污染，必须用肥皂和水冲洗手；若手脏不是很明显，可使用含乙醇的手消毒剂。但手卫生的状况并不是很乐观。有一项研究共调查了1200名ICU护士，只有82%的护士在接触患者前后进行了洗手，仍有200名护士在接触患者前后没有洗手。因此，虽然使用含乙醇的快速手消毒剂可以很大程度上降低医护人员手上的细菌定植率，但仍需要不断加强手卫生的宣传教育，提高手卫生的依从性。

（2）医院感染监测，特别是连续收集多重耐药病原体的监测数据。从20世纪70年代开始，院内感染监测就被认为是医院感染控制的重要环节，有助于早期发现院内感染的暴发流行和院内感染的来源、感染的危险因素，也可以评估感染控制措施的有效性。

图1 医院获得性肺炎诊治流程图

（3）早期识别院内感染发生的危险因素，尽早拔除侵入性装置。尽量减少侵入性操作，用非侵入性操作替代是目前院内感染控制的趋势，如减少机械通气时间，用无创通气代替等。

（4）抗菌药物的合理应用，抗菌药物的大量应用是医院耐药菌产生演变的重要因素，因此，抗菌药物使用要采取严格的限制政策，如更加合理地使用抗菌药物，严格控制非必需的抗菌药物应用，尽早停用抗菌药物等。

2.减少误吸危险因素

口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。大量研究表明，半卧位可以降低胃内容物误吸和发生VAP的风险，最适宜的体位是头抬高45°，半卧位，可减少误吸，进而减少HAP的发生。因此，许多指南建议在患者没有禁忌的情况下，采取半卧位。

3.减少病原菌定植

口咽部细菌定植是ICU内发生HAP的重要危险因素，因此，口腔局部消毒可降低某些患者HAP的发生。口腔护理尤其在机械通气的患者更为重要，ICU的医护人员要知晓口腔护理的重要性以及口腔护理对HAP发生的影响。口腔护理包括刷牙、口腔冲洗、口腔吸引以及口腔吸引设施的保存、清洗和替换等。选择性胃肠道清洁（SDD）也可减少HAP的发生，但如果耐药菌的比例比较高，SDD的作用有限，在这种情况下，抗菌药物的选择压力增高，因此，不推荐常规预防使用抗菌药物。多数ICU患者由于应激性溃疡导致上消化道出血，这些患者经常使用H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂治疗消化道出血。抗酸药物使得胃酸分泌减少，而胃内酸性环境的改变促使细菌的定植。有研究表明，胃黏膜保护剂如硫糖铝与抑酸药相比，HAP发生率较低。

4.气管内插管、呼吸机管路和呼吸机管理

气管插管与机械通气可以使HAP的发病率增加6～21倍，如有可能应尽量避免使用。研究表明，尽量减少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机，能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。保持气管插管气囊压力在20cmH₂O以上、对声门下方分泌物持续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂和麻醉剂的使用）也可降低VAP的发生。呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内的冷凝水反流，但是频繁地更换管路并不能减少VAP的发生。呼吸机管道每7天更换一次或更换新患者时再更换呼吸机管道。多次使用的呼吸器械，每次使用后要进行彻底的清洁和消毒。

5.肺清洁

肺清洁或称咳嗽和清除呼吸道分泌物的能力，在HAP发生中起重要作用。外科患者，特别是由于伤口疼痛减弱咳嗽能力和呼吸运动，尤其是胸腹部手术是肺炎发生的重要因素，因此，术前指导患者深呼吸运动及有效咳嗽训练，以便术后运用，可预防肺不张及HAP。

6.保持血糖正常水平

提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg/dl水平，可减少菌血症的发生、缩短气管插管的时间及降低病死率。

7.严格掌握输血适应证

同种异体血的输注能降低患者的免疫功能，使感染的危险增加，因此，输血特别是输全血的适应证要严格把握。如果去除白细胞，仅输红细胞则发生感染的危险性下降。

8.适宜的护患比例

HAP或VAP的防控是多方面的，但护士在防控HAP或VAP的作用不能低估，因为很多防止HAP或VAP发生的措施是由护士在患者床旁实施的。因此，有学者认为护士在减少危险因素防止HAP，尤其是VAP发生中起重要作用。口腔护理、正确的体位、吸引设施的应用、手卫生等措施都需要护士实施，所以护士和患者的比例，尤其在ICU中显得更为重要。适宜的护患比例是保证防控措施实施的一个重要方面。

9.医护人员教育

有研究表明加强医护人员医院感染预防措施的教育，可减少VAP的发生率，同时也使患者医疗花费和病死率降低。因此，要定期开展医院感染防控措施教育和培训，严格执行无菌操作制度，强调医护人员的洗手观念，减少接触传播，将是一项长期的任务。