患者男，38岁，主因间断黑便半个月余，加重伴呕血12小时入院。

现病史：患者于入院前半个月余因反复发作肩背部疼痛，间断自服“阿司匹林、布洛芬、激素”等药物治疗后，出现黑便，质硬成形，每次量约100g，平均3～4天排便1次，无明显腹痛、腹胀、反酸、胃灼热等不适，当时未诊治。入院前12小时无明显诱因患者自觉恶心，呕吐暗红色液体约400ml，其中夹有暗红色血块及食物残渣，随后排黑色稀便2次，量约200g，同时伴有头晕、心悸、大汗，并于起立时发生晕厥，跌倒于地，被家人急送某院急诊，行血常规和急诊胃镜检查，并予补液、输血、止血等治疗，为进一步诊治于7月1日收入院。患者自发病以来，精神弱，进食明显减少，从每日进主食1斤减至100～150g，睡眠差。体重下降约3kg。

既往史：无高血压、冠心病、糖尿病病史。无外伤、中毒、输血史。有青霉素过敏史。无肝炎、肺结核病史。

个人史：无烟酒嗜好，其他无特殊。

家族史：家族中无同类患者，无家族遗传病及肿瘤病史。

入院时体格检查：体温37.4℃，脉搏92次/分，呼吸14次/分，血压120/70mmHg。神清，急性病容，皮肤黏膜苍白，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称，语颤双侧对称，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率92次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音5～6次/分，移动性浊音阴性。双下肢不肿。

入院后主要辅助检查结果：血常规：白细胞7.8×10⁹/L，血红蛋白100g/L，血细胞比容28.3%，血小板201×10⁹/L。胃镜：十二指肠球部溃疡A1期。

入院诊断：上消化道大出血，十二指肠球部溃疡A₁期

入院后原发病主要治疗过程：患者入院后经下胃管给予正肾冰盐水冲洗、禁食、输液、抑酸、止血等治疗，活动性出血暂停止。但入院9小时后，患者感心悸、大汗、恶心，呕鲜红色血液约400ml，又先后从胃管中共抽出鲜红色血液约1000ml左右，患者烦躁不安，面色苍白，血压80/60mmHg，心率130～140次/分，出现急性失血性休克表现；急查血红蛋白75g/L，血细胞比容23%，胃镜十二指肠球部溃疡A1期伴出血，经内科积极治疗仍出血不止；于入院14小时后转外科（7月2日），并在全身麻醉下行胃大部切除术（十二指肠残端造口置管，毕罗Ⅱ式吻合），手术持续3小时45分钟，术中出血3000ml，输血细胞比容1100ml，血浆600ml，输液3500ml，术后患者带气管插管返普外科重症监护病房（ICU）。

术后患者病情一直处于危重状态，相继出现十二指肠残端瘘致急性弥漫性腹膜炎，右腹壁手术切口周围蜂窝织炎，腹腔多发脓肿，急性呼吸窘迫综合征，嗜麦芽寡养单胞菌所致的呼吸机相关性肺炎等病情变化。经积极治疗原发病，加强抗感染，加强病灶局部切开引流、清创、换药，并予止血、输血、补液、纠正水-电解质-酸碱平衡紊乱和重要脏器肺、肝、肾和消化、循环、血液系统对症支持治疗，以及全身营养支持治疗。患者体温逐渐正常，切口感染、腹腔多发脓肿及肺部感染逐渐好转，肺等重要脏器功能不全得以纠正，于术后第46天（8月17日）撤呼吸机，之后逐步拔除锁骨下静脉置管及各引流管，各项生命体征平稳，原发病治愈出院。

针对本类医院感染的危险因素，其防控要点主要有以下几方面：

1.对于营养不良，失血性休克的患者，在进行腹部大手术前，应积极完善术前准备，及时纠正休克、贫血、低蛋白血症、水-电解质-酸碱平衡紊乱，尽可能使患者的各项生命体征处于稳定状态，增强患者免疫力，使之能够耐受手术创伤，降低术后感染等并发症的发生风险。

2.胃大部切除毕罗Ⅱ式吻合手术较复杂、难度大，手术医护人员应具有较高的手术操作技能，手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。严格执行无菌操作规范，做好术前患者的皮肤消毒、术中手术野保护以及术后的伤口缝合和护理。

3.围术期合理使用抗菌药物是预防术后感染的重要措施。胃大部切除术切口为Ⅱ类，推荐使用一、二代头孢菌素，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药；对于手术时间超过3小时，失血量大于1500ml，在手术中追加第2剂。如无感染迹象，总预防用药时间24～48小时，术后应及时停药，以免筛选出耐药菌的感染。

4.消除传染源和切断病原体传播途径是防控呼吸机相关肺炎发生的重要措施。主要应从防止外源性致病菌进入和减少内源性致病菌定植两方面着手：医护人员应强化无菌意识，严格无菌操作；呼吸机、雾化器、呼吸机管道等要严格消毒；将高危人群进行保护隔离；对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管，并避免再次插管；营养支持的同时，合理使用免疫调节剂。

5.加强抗菌药物临床应用管理。嗜麦芽寡养单胞菌属于多重耐药菌，对β-内酰胺类、碳青霉烯类和氨基糖苷类抗菌药物天然耐药，同时对喹诺酮类、大环内酯类都可表现出抗药性。发生嗜麦芽寡养单胞菌感染时往往伴有其他革兰阴性细菌甚至真菌的混合感染，使治疗更加困难。因此，严格执行抗菌药物分级管理制度，对于碳青霉烯类等“特殊使用”类别抗菌药物要严格掌握适应证，避免无针对性多种广谱抗菌药物长期使用，杀灭大部分的敏感菌群，破坏菌群的生物拮抗作用，造成耐药菌的感染。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，指导临床合理使用抗菌药物。