患者女，63岁，主因发热伴尿频、尿痛2天入院。

现病史：患者入院前2天无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，伴尿频、尿痛，伴头痛、乏力、全身酸痛，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。自服中药治疗，效果不佳。于入院前1天至某院发热门诊就诊，收入某院肾内科病房治疗。

既往史：高血压病史10年，糖尿病病史6年。

个人史无特殊。

家族史：否认家族遗传病史。

入院时体格检查：体温38.6℃，脉搏103次/分，呼吸20次/分，血压140/95mmHg。神志清楚，精神可，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，律齐，未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，右肾叩击痛（+）。双下肢无明显水肿。

入院后主要辅助检查结果：血常规：WBC 16.9×10⁹/L，N 82.9%，L 11.4%，HB 138g/L，PLT 216×10⁹/L；尿常规：RBC 12～15/HP，WBC满视野/HP。

入院诊断：急性肾盂肾炎，菌血症

入院后原发病主要治疗过程：予患者完善相关检查，如血培养、尿培养等。血培养及尿培养均为大肠埃希菌ESBLs（？）。入院后未等血、尿培养结果即给予患者应用头孢哌酮舒巴坦（舒普深）3.0gbid静脉滴注共治疗13天。入院后第3天，体温降至38℃以下，以后体温维持在37℃上下，最高体温未超过37.4℃。伴随体温下降，尿频、尿痛症状也逐渐缓解。入院第7天，查体右肾叩击痛（？），复查尿常规：RBC 1～2/HP，WBC 6～8/HP。

下呼吸道细菌性感染为呼吸系统重要疾患，是慢性阻塞性肺疾病和肺癌等死亡的主要诱因，为ICU病房危重患者尤其是机械通气患者的主要并发症，死亡率极高。随着老龄化、危重患者抢救成功率的提高、激素免疫抑制剂、抗菌药物的广泛使用等，重症感染增加，呼吸道感染细菌谱及其耐药性均发生了明显变化。有研究表明下呼吸道院外感染以革兰阳性菌和流感嗜血杆菌多见，而医院感染主要为革兰性阴性杆菌。

糖尿病患者由于代谢紊乱、机体防御功能减退等原因极易出现感染等其他合并症。近年来糖尿病患者医院感染有逐渐增高的趋势。这与老年患者起病隐匿、易漏诊、代谢控制不稳定、病史较长以及治疗不及时、认识不充分有关，所以老年患者可同时发生多部位或同一部位的反复感染，这也是老年糖尿病患者易合并医院感染的特点之一。老年人由于活动少，防御功能差，有的长期卧床，极易患呼吸道感染。另外，老年人全身营养状况不好，基础疾病多，住院时间相对较长，这也给医院感染的发生增加了机会。

目前需特别注意的糖尿病患者医院感染危险性因素有：

1.年龄

这与老年人免疫功能低下，自我管理能力降低有关。

2.住院时间

随着住院时间的延长，感染率增高。

3.抗菌药物使用

糖尿病合并医院感染的患者中，大多数患者在发生医院感染前已使用抗菌药物。

4.血糖控制指标

糖尿病感染与血糖控制指标的高低呈正相关，高血糖有利于链球菌、大肠埃希菌、肺炎球菌等细菌的生长繁殖。糖尿病患者在高血糖的状态下细胞免疫功能低下，是易发生感染的重要因素。

5.侵入性诊疗措施

接受侵入性诊疗措施者医院感染的发生率明显高于未接受过侵袭性诊疗措施者。

6.糖尿病急慢性并发症的存在

老年糖尿病合并医院感染病原菌种类多为一些原来不致病或条件致病菌，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌以及真菌等感染。这种机会致病菌感染率的增高，与老年糖尿病感染不易愈合，以及长期大量使用广谱抗菌药物引起双重感染以及胃肠道、泌尿道插管等引起的创伤性插管有关。

革兰阴性杆菌逐渐成为老年患者医院感染及难治性下呼吸道感染最重要的病原菌之一，其中肺炎克雷伯杆菌与大肠埃希菌ESBLs阳性株的出现是其重要的原因之一。自1983年德国学者首次报道肺炎克雷伯杆菌产ESBLs菌株以来，世界各地陆续发现大量ESBLs阳性株。国内北京协和医院于1994年首次报道大肠埃希菌产生ESBLs，但其他有关报道较少。究其产生原因，应用第三代头孢菌素治疗是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素，此外，尚有其他因素。有医院统计资料表明，在其医院18个非手术科室中有13个科室应用最多的3种抗菌药物中有三代头孢菌素，16个手术科室中有11个科室应用最多的3种抗菌药物中有三代头孢菌素。

超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是质粒介导的，能水解甲氧氨基β-内酰胺类抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类、单环类等，使这些抗菌药物失去抗菌活性，虽有个别体外药敏试验显示这些药物对产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌有一定敏感性，但这种表现会误导临床治疗。因此，当肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等产生ESBLs时，不管体外药敏结果敏感与否，均应向临床报告避免使用青霉素、一、二、三代头孢菌素和氨曲南类抗菌药物。

综上所述，针对糖尿病患者医院感染的预防有以下几点：

1.控制血糖防治并发症糖尿病患者预防医院感染主要是控制血糖，防治各种急慢性并发症。对已有并发症的患者，要及时应用胰岛素。

2.增强免疫力可通过保持健康乐观的心态、合理膳食、适当的体育锻炼等来增强糖尿病患者的免疫力，因其是预防糖尿病患者感染的重要环节，同时亦可使用调节免疫力的中西医制剂。

3.合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物是降低糖尿病合并感染病死率的关键，要及早做病原菌培养，以药敏指导合理应用抗菌药物，且要短程足量，防止小量长程使用抗菌药物，不宜长期用药或预防性用药，以免引起正常菌群失调，诱发真菌感染。因产ESBLs菌株的高分离率、高耐药率和高多重耐药率，应限制和谨慎使用广谱β-内酰胺类抗菌药物，以减轻抗菌药物的选择性压力，药敏虽然报告革兰阴性杆菌对三代头孢菌素敏感，治疗失败时，应考虑ESBLs的产生。再者，因所有糖尿病患者均有不同程度的肾脏损害，故应重视抗菌药物的毒副作用的发生。

4.其他高龄、住院时间长、有并发症的糖尿病患者作为医院感染的易感人群，应加强教育和管理，严格消毒制度，除注意加强呼吸道和皮肤尤其是足的护理外，应尽量减少有侵入性的诊疗措施，缩短住院天数。另外，同时要做好糖尿病教育以及个人卫生宣传教育工作，加强病房的管理，减少探视等。