难点：因胃镜、肠镜发现咽喉部、食管、结肠的异常改变和病理提示，诊断了获得性免疫缺陷综合征；AIDS患者可能因消化病症状而求医；了解AIDS病诊断标准。

患者，男，51岁，于2010－08－18入院。

（一）主诉

腹泻4月。

（二）现病史

患者4个月前出现腹泻，约4次/日，黄色稀水便，无黏液脓血，便前腹部不适，便后缓解；1个月来胸骨后隐痛，反酸、嗳气，无呕吐；每日午后低热，体温波动在37.5℃左右；多次在外院诊治，抗炎治疗后症状无缓解。门诊查大便隐血阳性；结肠镜见盲肠、乙状结肠多发斑片状充血、糜烂、渗出；病理活检：符合慢性活动性肠炎，病毒感染可能。发病以来体重下降15kg，收住消化科。

（三）既往史

平素健康，否认结核、肝炎病史；否认高血压、糖尿病史；否认食物、药物过敏史；无外伤、手术史。

（四）查体

T：37℃，P：99次/分，R：21次/分，BP：116/65mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，全身皮肤分布斑疹样皮炎，四肢尤甚，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及，两肺正常；心界无增大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 4.5×10⁹/L，N 75.5%，RBC 3.44×10⁹/L，Hb102g/L，其他正常。尿常规、粪常规正常。血沉正常。生化全项：ALT 43.9U/L，AST 47.5U/L，LDH 281U/L，A 33.3g/L，胆固醇1.88mmol/L，总钙2.03mmol/L，钾3.45mmol/L，其他正常。FT 32.94pmol/L，FT4、TSH正常。肿瘤标志物CEA、CA199、CA125均正常。乙肝表面抗原（－），梅毒特异性抗体（－），腹部B超未见明显异常。

1.入院诊断

腹泻原因待查。

入院第2天患者诉下腹不适，黄色糊状便1次，量约100g，体温37.2℃。

胃镜：咽后壁、舌面片状糜烂（图1），食管见大量白色伪膜样覆盖，伪膜覆盖处食管黏膜无明显充血及糜烂。食管下端见局部黏膜糜烂，有少许渗血（图2）。胃底、胃体、胃角、胃窦黏膜光滑，无异常隆起凹陷，黏液湖浑浊。病理示食管黏膜组织慢性炎伴急性活动和鳞状上皮乳头状增生坏死，炎性渗出物内见杂菌及真菌菌丝。肠镜：完成全结肠检查，见肠黏膜多发斑片状充血、糜烂，病理提示病毒感染可能。

图1 胃镜示咽后壁、舌面片状糜烂

图2 胃镜示食管表面覆有伪膜

2.上级医生查房分析

患者中年男性，特点是：①出现腹泻4个月，对症治疗无改善；②全身皮肤分布斑疹样皮炎，四肢尤甚；③胃镜见咽后壁、舌面糜烂，食管白色伪膜样覆盖，病理见杂菌、真菌菌丝。肠镜多发斑片状充血、糜烂、病理提示病毒感染可能；鉴于胃镜和肠镜下表现及病理提示，合并真菌性食管炎和病毒性肠炎；④发热，体温37.5℃左右；⑤追问患者的病史得知：去年曾患带状疱疹，现在又患真菌性食管炎和病毒性肠炎可能，考虑患者免疫功能低下，而免疫力下降的原因是什么呢？是否是免疫缺陷病？分析患者具有免疫缺陷病的临床表现，下一步行人免疫缺陷病毒（HIV）初筛检查。目前治疗应用抗真菌药物及对症治疗为主。

3.追问病史

患者否认不洁生活史，但是检查血HIV－1抗体阳性。再送血至南京市疾病预防控制中心检查，结果HIV－1抗体阳性。因此获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的诊断明确，转传染病院继续治疗。