难点：直肠溃疡伴狭窄的鉴别诊断；梅毒的直肠病变特点。

患者，男，43岁，于2009-09-16入院。

（一）主诉

脓血便2月余。

（二）现病史

患者2个月前出现脓血便，呈果冻样，便血相混，量少，每日大便12次左右，伴发热，体温达38.5℃，无腹痛，当地医院按痢疾予抗炎治疗后好转，但大便变细、不成形，便次多，并有里急后重感。病程中，患者精神、食纳可，体重未见明显减轻。1个月前肠镜检查示：距肛门7cm处肠管狭窄，直肠占位？病理直肠黏膜急、慢性炎，肉芽组织增生。为求进一步诊治收住消化科。

（三）既往史

2个月前因外生殖器溃疡、皮疹，当地医院确诊为梅毒，在当地疾病控制中心给以青霉素治疗8周。否认冶游史，否认同性恋。妻子和儿子查梅毒抗体均阴性。否认肝炎、结核病史。

（四）查体

T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺正常。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门指检：距肛缘7cm可触及一肿块，质韧，指套血染。外生殖器未见明显异常。

（五）辅助检查

血常规：WBC 6.2×10⁹/L，N 35.2%，RBC 3.19×10¹²/L，Hb 107g/l，PLT 130×10⁹/L；尿常规正常，大便隐血阳性，生化全项：正常。肿瘤标志物、凝血三项、自身抗体及免疫五项均未见异常。血沉24mm/h。PPD试验1∶2000阳性；抗结核抗体阴性。乙肝表面抗原，艾滋病毒抗体阴性。

心电图：未见异常。胸片：未见异常。腹部B超：胆囊壁赘生物，肝、胰、脾未见异常。

1.入院诊断

直肠溃疡、狭窄性质待定，梅毒。

2.入院第3天主任查房

患者中年男性，2个月前出现脓血便，抗感染治疗后仍有变细、不成形大便。1个月前因生殖器溃疡诊断梅毒，青霉素治疗后生殖器溃疡和皮疹消失。距肛缘7cm左右可触及一表面光滑的肿块，指套血染。肠镜见距肛门7cm肠管狭窄。病理示直肠黏膜炎性坏死，肉芽组织增生。考虑直肠溃疡病因如下：①梅毒性直肠溃疡：临床多有梅毒感染病史，RPR及滴度可显示梅毒是否活动期，组织学检查主要表现为直肠慢性炎症表现，表现为淋巴细胞和浆细胞浸润构成的非特异性炎、闭塞性动脉内膜炎和血管周围炎。肠镜插至距肝门7cm见肠腔狭窄，无法继续通过，等待病理回报，拟行X线钡剂灌肠观察结肠病变。外院已正规抗梅毒治疗1个月；入院后已复查RPR滴度，等待结果回报；②直肠癌：直肠癌生长缓慢，其组织学类型以腺癌最常见，早期多无明显症状，当癌肿体积增大或有继发病变时才有症状，临床可见腹部不适或腹痛、排便习惯改变、血便、乏力、贫血、体重减轻等全身症状；粪便潜血（＋），直肠指诊多可触及肿块，指套血染。肠镜检查可见病灶处组织质脆易出血，肿瘤组织表面坏死脱落可形成基底不规则溃疡，表面多覆盖有污秽样白苔，活检可确诊。肠镜检查见直肠下段狭窄、环周溃疡，直肠癌不能排除，等待病理回报以进一步明确；③克罗恩病：病变主要侵犯回肠末端，腹痛常见于右下腹，便后不缓解，可在右下腹扪及肿块，肠镜检查可见病变呈节段性分布，病变黏膜呈“鹅卵石”样隆起，多见纵行溃疡。黏膜活检见非干酪样肉芽肿有助于确诊。该患者无腹痛、无腹部包块形成，可予钡剂灌肠以检查其余结肠的部位；④孤立性直肠溃疡综合征：多见于20～30岁年轻人，临床多以便血、腹痛、里急后重为主要表现。以距肛门6～12cm直肠前壁多见，肠镜检查＋活检示病理为炎性病变。其诊断需排除梅毒、女性淋病、淋巴结肉芽肿等疾病后方可诊断；⑤肠外压迫病变：男性多见于前列腺肥大、增生或膀胱肿瘤压迫，前列腺肥大、增生多见于老年患者，该患者为青中年男性，暂不考虑该病可能，必要时行泌尿系B超以明确诊断；膀胱肿瘤多有无痛性血尿病史，该患者无血尿病史，暂可排除；⑥肠结核：绝大多数继发于肠外结核，发病以青壮年为主，肠结核以回盲部多见，可分为溃疡型肠结核、增生型肠结核及混合型三类。临床表现可见腹痛、排便异常，溃疡型以糊状便为主，少见黏液或脓血；增生型以便秘为主，可有全身中毒症状如发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等，PPD、ESR多见异常，抗结核治疗有效。患者既往无结核病史，肠道病变以直肠溃疡及狭窄为主，临床全身中毒症状不明显，可予PPD试验及抗结核抗体测定以明确诊断。

3.入院后钡灌肠

注入钡剂不顺利，乙状结肠与直肠交界处见不规则狭窄、充盈缺损影，表面不整（图1），其余结肠未显示清楚。诊断乙状结肠与直肠交界处狭窄，考虑乙状结肠占位。

再次肠镜检查，插镜至直肠距肛门7cm处见环周溃疡，管腔狭窄，普通肠镜不能通过（图2）；病理结果示直肠黏膜组织慢性炎伴急性活动、坏死及炎性渗出，可见肉芽组织增生。患者2个月前确诊梅毒，虽外院正规治疗1个月，但梅毒性直肠溃疡不能排除。复查RPR梅毒快速血浆反应素滴度1∶2，梅毒特异性抗体阳性。该患者无肠外结核病史，无结核中毒症状，查结核抗体阴性，胸片正常，仅PPD：1∶2000阳性，目前可排除肠结核。外科会诊认为根据患者肠镜、病理及钡剂灌肠结果，不考虑直肠癌，无手术指征。

4.患者入院后

体温正常，无发热征象，未再解脓血便，为明确诊断及改善患者便不畅行肠镜下直肠狭窄扩张术，距肛门7cm处见环周溃疡，肠腔狭窄，肠镜不能通过，经镜置入导丝，退出肠镜后，循导丝置入硅胶探条渐次扩张，至11mm直径，再进入肠镜，扩张部位有渗血（图3），肠镜可以通过狭窄处，肠镜达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾窝存在。直肠狭窄部位以上肠黏膜正常。病理结果提示直肠慢性炎症。经过扩张治疗后，患者大便较前增粗。

5.主任医师查房

考虑该患者直肠狭窄为梅毒性直肠溃疡所致。中科院皮研所会诊后，再予苄星青霉素240万Uqw×3周抗梅毒治疗，治疗后患者出院。