难点：子宫内膜异位至乙状结肠、盆壁少见；全面了解病史，综合分析、掌握临床思考和询问的方法是医生的必备素质。

患者，女，44岁，于2008-11-17入院。

（一）主诉

腹痛、黏液血便1年半。

（二）现病史

1年半前出现下腹阵发性疼痛，以左下腹为重，解稀便2～3次/日，伴有黏液，时有暗红色血便，便前左下腹痛明显，便后腹痛稍缓解，无里急后重，无发热，无恶心、呕吐。7个月前外院肠镜不能通过降乙结肠交界处，直肠见一个0.3cm×0.3cm息肉，镜下切除的病理为腺瘤性息肉。5个月前肠镜见乙状结肠狭窄，肠镜勉强通过狭窄肠管，诊断乙状结肠增生性病变性质待定，病理黏膜组织慢性炎；临床疑诊克罗恩病，先后给以泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗，病情曾有好转。但1个月前再解血便，伴腹痛发作，为进一步诊治收住院。

（三）既往史

2年前出现左下腹痛及月经淋漓不净，妇科检查子宫肌瘤及左附件包块，行全子宫切除及左侧附件、盆腔粘连分离术。术中见子宫略大，宫底前壁突起一直径3cm包块，质硬；右侧附件外观正常，左侧卵巢囊性增大，与左侧输卵管粘连于子宫后方骶韧带处，致密，囊肿内含巧克力样物。左侧附件切除标本病理：卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫切除标本：子宫肌壁间多发性平滑肌瘤、伴灶性区透明变性，增生期子宫内膜。

否认肝炎、结核病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史。

（四）查体

T：36.1℃，P：102次/分，R：18次/分，BP：118/83mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心、肺正常。腹平坦，下腹见一长约12cm手术瘢痕，腹软，无包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3～4次/分，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 9.8×10⁹/L，N70.5%，Hb123g/L，PLT 167×10⁹/L。尿常规、粪常规、生化全项、凝血三项：正常。肿瘤标记物：CA125 372U/ml，CA199 105.80U/ml，AFP、CEA正常。ESR：正常；CRP：正常。PPD试验阴性，血抗结核抗体阴性。

腹部B超：未见异常。胸片：正常。上中消化道碘水造影：正常。

肠镜：插镜至回肠末段，肠道准备不充分，有粪便潴留，见降乙状结肠交界处黏膜充血水肿，呈局限性增生样改变（图1），管腔狭窄，内镜勉强通过，未见溃疡、坏死及肿块。病理示降乙交界黏膜组织慢性炎。

1.入院诊断：腹痛、便血原因待查：克罗恩病？

2.入院第2天上级医生查房分析：门诊诊断克罗恩病并给以治疗，治疗5个月症状不缓解。对于克罗恩病的诊断有怀疑，存在不支持克罗恩病的特点：①腹痛部位主要在左下腹，伴暗红色及鲜红色血便，而克罗恩病病变部位以小肠和右半结肠为主，腹痛部位多位于右下腹及脐周，腹泻以黄色糊状便多见；②发病18个月来患者一般状况较好，未见消瘦、体重下降，病程中无发热；③实验室检查血沉、CRP及血小板计数均正常；④结肠镜检查未见克罗恩病典型的铺路石样改变及纵行溃疡改变；⑤患者曾接受泼尼松、环磷酰胺、柳氮磺胺嘧啶等治疗，虽有好转，但血便及腹痛反复发作无改善。上级医生详细的询问患者的既往病史，患者告之2年前行左侧附件、子宫切除术，诊断卵巢子宫内膜异位囊肿。为明确诊断及制定下一步治疗方案，建议全科讨论。

3.全科讨论意见

（1）甲医生：患者病史18个月，反复血便，腹痛与解大便有明显关系，腹压痛部位与肠镜异常部位吻合，克罗恩病要考虑。但需要与肠结核鉴别，肠结核可出现肠黏膜的环行溃疡，造成便血和肠狭窄。但患者无发热、盗汗，无结核病史，目前无结核中毒症状，PPD试验阴性，血抗结核抗体阴性，胸片正常，结肠镜检查未见明显溃疡及增生性改变，病理未见干酪样肉芽肿，可排除肠结核。

（2）乙医生：患者44岁女性，主诉左下腹痛，反复解血便，钡餐和多次结肠镜检查提示乙状结肠远端狭窄，病理示黏膜慢性炎。该患者病来无消瘦、贫血等克罗恩病临床表现，无克罗恩病的特有的纵行溃疡和铺路石改变，肠镜活检病理不支持克罗恩病诊断，加之血沉、CRP及血小板计数均正常，因此，克罗恩病诊断不能成立。

（3）丙医生：患者左下腹痛、便血入院，认为克罗恩病的可能性不大，同意上述医生的分析，依据不再重复，肠结核可能性更小，患者无结核毒血症状，无肺部症状，内镜下表现及病理均不支持肠结核。分析乙状结肠狭窄的原因，联想到2年前的妇科手术史，术后病理诊断子宫肌瘤及左侧附件的子宫内膜异位症。在妇科术后半年出现左下腹疼痛、血便、乙状结肠狭窄，因此考虑乙状结肠狭窄、血便与子宫内膜异位症有关，肠狭窄也可能由于肠外病变压迫造成肠管狭窄。由于患者表现肠狭窄有外科手术指征，建议外科会诊。

4.由于除外了克罗恩病，考虑肠狭窄是手术适应证，外科同意手术探查。

5.入院后8天行手术探查 见左盆壁10cm×10cm包块，质硬，边界欠清，基底固定，左侧盆壁肿块与盆底腹膜反折处15cm处的乙状结肠粘连融合；快速病理手术标本：乙状结肠见异位的子宫内膜组织；直肠系膜后和左盆壁组织：纤维平滑肌内见异位的子宫内膜组织，灶性区域腺上皮似有轻度非典型增生，考虑子宫内膜盆壁异位症。

妇科建议切除盆壁肿块及右侧卵巢，行右侧卵巢切除＋乙状结肠部分切除＋左盆壁肿块切除术。术后病理：乙状结肠狭窄肠段：黏膜下肌壁间见多量异型的子宫内膜组织伴血管高度扩张充血（图2）；左盆壁组织：异位的子宫内膜组织伴多量出血；右侧卵巢：卵巢滤泡囊肿，同侧输卵管组织示慢性炎。光镜所见免疫组化：CD10（＋）（图3）、P（53）＋/-、CK7（＋）、CK19（＋）、VILLIN（-）、CEA（＋）术后病理诊断：子宫内膜异位症（异位至乙状结肠、盆壁）。

图1 肠镜示降乙交界处黏膜充血水肿，呈局限性增生样改变，管腔狭窄

图2 乙状结肠黏膜下层和肌层见异位的子宫内膜组织（HE，100倍）

图3 子宫内膜间质细胞呈CD10阳性表达（100倍）

6.术后患者未再发生腹痛、便血症状。