难点：腹水脱落细胞找到癌细胞，原发病胆囊癌的诊断困难，早期诊断更难。

患者，男，44岁，于2010-03-22入院。

（一）主诉

上腹胀2年，加重1月。

（二）现病史

患者2年前出现上腹胀痛，进食后明显，外院诊断为胆结石。2个月前出现呃逆、腹胀，1个月前腹胀加重，食欲缺乏，自觉腹围增大，活动后感轻度胸闷，夜间能平卧，尿量较前减少，外院CT提示腹、盆腔积液，胆囊体积增大。胃镜：慢性胃炎，肿瘤标志物CEA、AFP正常，CA199 58.34U/ml。以腹水原因待查收入消化科。病来体重下降约5kg。

（三）既往史

20年前患肺结核，正规抗结核治疗半年。父亲患胆管癌去世。无烟酒嗜好。

（四）查体

T：36.3℃，P：106次/分，R：18次/分，BP：142/86mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，心界无明显增大，心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，腹韧，无腹壁静脉曲张，上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规WBC 10.9×10⁹/L，RBC 4.95×10¹²/L，Hb 135g/L。尿常规、粪常规正常。生化全项：GGT 87.8U/L，白蛋白41.1g/L；C反应蛋白45.8mg/L，超敏C反应蛋白55.1mg/L。血沉25mm/h。凝血四项：正常。纤维蛋白原4.3g/L。肝炎全项：HBcAb（＋），余阴性。CA199 407.5U/ml、CA125＞500U/ml。

腹水常规：橘红色，形状浑浊，WBC4.3×10⁹/L，N37%，L45%，M12%，E6%，蛋白定性（＋）。

1.入院诊断：腹水原因待查；胆囊炎。

2.入院后上级医生查房分析：①中年男性，腹胀2年，加重1月入院；②查体：腹部稍膨隆，腹韧，上腹压痛明显，移动性浊音阳性；③辅助检查：腹部超声、腹部CT均提示腹腔积液，胆囊增大。患者因腹水原因不明入院，需要考虑以下疾病：①结核性腹膜炎：多继发于肺结核、肠结核、盆腔结核等，表现为发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，常表现为持续性全腹部隐痛，出现腹水时表现明显的腹胀，腹部柔韧，粘连型或干酪型结核性腹膜炎在脐周可扪及肿块。该患者曾患肺结核，目前不能排除结核性腹膜炎；②肿瘤腹腔转移：消化系统肿瘤如结肠癌、胃癌等，或原发于胃肠外的肿瘤转移至腹腔等均可引起腹水，可有肿瘤原发灶的表现，患者胃镜检查已排除了胃癌，需行结肠镜检查，排除肠道肿瘤；③肝硬化腹水：患者应有病毒性肝炎病史，临床上有门脉高压症的表现，影像学检查可见肝硬化，目前患者未见肝硬化表现，因此不考虑肝硬化腹水；④外院CT诊断胆囊体积增大，因此需行腹部CT、MRCP检查，了解有无肝、胆系肿瘤，为了解腹水性质，行诊断性腹腔穿刺、腹水常规、生化检查。

3.腹部彩超：胆囊体积增大，胆管轻度扩张，梗阻位于肝门部，肝门部实质性包块待排。MRCP示胆囊体积增大，胆囊炎可能，腹腔积液。

C反应蛋白45.8mg/L，超敏C反应蛋白55.1mg/L。血沉为45mm/h。胸片：未见异常。

4.为明确诊断及下一步治疗，行科内病例讨论。

（1）甲医生：患者中年男性，2年来腹胀，偶有盗汗，近1月加重。既往有结核病史，患者入院后查血沉、CRP均升高，腹水蛋白定性阳性，为渗出性腹水，考虑结核性腹膜炎可能性大。但其父患胆管癌去世，目前不能完全排除肿瘤，进一步检查，必要时可试验性抗结核治疗。

（2）乙医生：体检患者腹部柔韧感，既往无肝病、肾病及心脏病史，目前不考虑肝源性、心源性腹水，入院B超提示胆道轻度扩张，梗阻部位为肝门部，但MRCP无胆道梗阻征象，因此必须行腹水相关检查，腹水脱落细胞检查，了解腹水性质；患者中年男性，不明原因出现腹盆腔积液，须警惕肿瘤腹腔转移及原发于腹膜的肿瘤。

（3）丙医生：目前大家讨论的意见主要是结核还是肿瘤不能确定，患者胆囊较大，抗炎治疗亦不能缓解，而血CA199 407.5U/ml，CA125＞500U/ml，明显高于正常，故胆囊癌不能排除，且患者父亲因胆管癌去世；必须检查腹水细胞学及常规，复查腹部CT，复查肿瘤标志物并了解其动态变化。行结肠镜检查排除下消化道肿瘤。

5.结肠镜 未见异常，排除肠道肿瘤引起的腹水。全腹部CT平扫＋增强：肝左叶内侧段结节，肝癌不能除外，肝右叶结节，占位可能。腹膜及网膜多发结节，腹盆腔大量积液；CT见腹膜及网膜多发结节。

腹水生化：LDH 230U/L，总蛋白49.8g/L，白蛋白33.6g/L，球蛋白16.2g/L；腹水：为橘红色、浑浊腹水，ADA 8.5U/L；腹水抗酸杆菌（-）；腹水AFP、CEA正常；ADA8.5U/L。腹水肿瘤标志物AFP、CEA：正常，腹水抗酸杆菌（-）。

6.腹水脱落细胞 找到癌细胞。由于腹水找到癌细胞，因此癌性腹水诊断明确。

7.为明确肿瘤的原发部位，行PET-CT检查 提示：肝左叶多发占位，代谢增高，胆囊窝包裹性积液，胆囊窝周围的肝组织代谢增高，考虑胆囊癌并累及肝脏可能；腹腔淋巴结肿大，代谢增高，考虑肿瘤转移，腹盆腔大量积液，右侧胸腔积液；患者最终诊断为恶性腹水，胆囊癌伴肝转移、腹腔转移可能性大。患者目前已腹膜转移，无手术机会，预后差。后转肿瘤科诊治。