难点：心源性腹水少见，了解心源性腹水的成因。

患者，男，58岁，于2007-05-14入院。

（一）主诉

反复腹胀3年，加重2月。

（二）现病史

患者3年前出现腹胀、大量腹水、双下肢水肿，当地医院诊断为肝硬化、腹水，经过抽腹水、利尿及抗感染等治疗好转出院。3年来多次因“腹水”住院，曾查肝炎全项阴性，抗线粒体抗体阴性，腹水抗酸杆菌阴性，且腹水未找到癌细胞。2个月前腹胀明显加重，时感气喘，劳累后胸闷胸痛，尚能平卧，无夜间阵发性呼吸困难。无肤黄、眼黄，体重下降5kg。

（三）既往史

2型糖尿病病史15年；12年前急性前壁心肌梗死。平时间断服用阿司匹林。有吸烟史，每天40支。

（四）查体

T：36.8℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/86mmHg。神清，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。口唇无发绀，颈静脉充盈，右下肺呼吸音低。心界向左扩大，心率74次/分，律齐，二、三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左侧腋下传导。腹膨隆呈球形，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 3.9×10⁹/L，N 59%，Hb125g/L，PLT 125×10⁹/L。

尿常规：尿蛋白（＋），隐血（＋）。

粪常规：正常。

生化全项：LDH 311U/L，A 36.4g/L，G 39.2g/L，余肝功能、肾功能均正常范围。凝血三项：正常。ESR：正常。CRP：正常。血CA125 470U/ml，AFP、CEA、CA199均正常范围。PPD（1∶2000）：阴性。自身抗体：阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性。

腹水常规：黄色、浑浊，蛋白定性阴性，WBC 0.10×10⁹/L，N50%，L50%。腹水生化：LDH 113U/L，TP 33.4g/L，A 19.9g/L，G 13.5g/L，ADA 15.3U/L。

腹水找脱落细胞2次：未找到癌细胞。腹水培养：阴性。腹水抗结核抗体：阴性。腹水找抗酸杆菌：阴性。24小时尿蛋白定量：728.5mg。

心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，不完全左束支传导阻滞。

胸片：心影增大（心胸比例0.67），右侧少量胸腔积液。

胸部CT：心包局限增厚超过10mm，右肺中上叶少量索状影，左上肺少量片状影提示渗出，考虑炎症可能，右侧胸腔积液，心包积液，腹水。

全腹部CT：胆囊结石，腹盆腔积液，右侧胸腔积液，心包积液。

腹部彩超：慢性胆囊炎、胆囊结石，肝、脾正常，腹腔内积液最大前后径11.40cm。血管彩超：肝静脉及下腔静脉均正常。

1.入院诊断

腹水原因待查，淤血性肝硬化失代偿期？

2.上级医生查房分析

入院当日行腹水穿刺检查，血清—腹水白蛋白梯度SAAG＝16.5g/L（SAAG＞11）。上级医生查房分析腹水原因如下：①肝硬化：患者无肝病病史，肝炎病毒标志物阴性，无门脉高压及肝病的相应体征，肝脏合成功能基本正常，影像学无肝硬化征象，故不考虑；②布-加综合征：彩超未发现肝静脉或肝静脉水平段的下腔静脉梗阻表现，故暂不考虑；③心源性：如右心功能不全或缩窄性心包炎，可引起门脉高压和体循环高压表现。建议超声心动图检查和科内讨论。

3.超声心动图示

全心腔增大，节段性室壁运动异常，心功能不全，重度肺动脉高压，三尖瓣重度、二尖瓣中-重度、主动脉瓣轻-中度关闭不全，少量心包积液，射血分数EF 39%（正常值50%～60%）低于正常值。

4.为明确诊断科内讨论

（1）甲医生

患者腹水原因为心源性可能。肝病及肿瘤引起腹水暂不考虑。原因如下：①患者肝脏合成功能正常，彩超未见肝硬化、脾大征象，故不考虑肝硬化；②肿瘤性：患者病史较长，且腹部CT并无相关病灶发现，不支持；③心源性腹水可能大，超声心动检查及射血分数EF低于正常值，心源性心力衰竭一般多发生于右侧心力衰竭，一旦并发左侧心力衰竭时，腹水反而减少。该患者超声心动图检查支持此诊断。心衰可引起腹水，下肢水肿，且合并肝脏淤血，为进一步确诊，可测外周静脉压力。

（2）乙医生

患者甲状腺功能未查，是否为甲状腺功能减退所致不能除外，建议检查甲状腺功能。

（3）丙医生

患者反复发生腹水3年，近2月症状再次发作，因此其主要问题在于腹腔渗出液体大于腹膜重吸收的能力，由于患者从病史分析没有腹膜透析、腹腔化疗等影响腹膜重吸收的基础疾病史，因此患者腹水原因在于腹腔渗出过多；由于血清—腹水白蛋白梯度大于11g/L，因此首先考虑患者腹水原因在于门静脉压力过高、静水压升高导致液体渗出增加，结合患者病史较长、多次腹水细胞计数均不高、腹水培养阴性、腹水抗结核抗体阴性、腹水抗酸杆菌染色阴性，间接否认感染、肿瘤等疾患；而中年男性患者、自身抗体阴性、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性，间接否认自身免疫疾病；门静脉压力高通常考虑三个方面原因：窦前性、窦性及窦后性，窦前性门静脉压力高通常由于血吸虫病引起，伴有显著的脾大，与患者不符合；患者肝脏合成功能基本正常，因此窦性门静脉压力高也基本排除；该患者颈静脉充盈、伴有右侧胸腔积液，提示患者同时存在上腔静脉压力过高，因此考虑与窦后性因素引起门静脉压力过高有关，而且其水平在上腔静脉和下腔静脉结合部以后水平，即心脏可能最大。结合患者有糖尿病病史、急性心梗病史，而胸部CT提示心包局部增厚，超声心动图示：全心腔增大，节段性室壁运动异常，心功能不全，重度肺动脉高压，瓣膜关闭不全，少量心包积液，射血分数仅EF 39%，患者由于缺血性心脏病导致心功能不全（其中可能合并有心包炎等因素作用）导致心源性腹水可能最大，而进一步检查甲状腺功能排除少见原因如甲状腺功能减退导致腹水也有必要。

5.甲状腺功能全项

fT3 1.90pmol/L↓，TT3 0.7nmol/L↓，TSH、fT4、TT4、TG-Ab及TPO-Ab均正常范围，该结果不支持甲状腺功能减退所致腹水。

6.经科内讨论

考虑为心功能不全所致腹水。经过休息、利尿及改善心功能等治疗后患者腹水明显减少；支持心源性腹水的诊断。