难点：以腹水为主诉的进展期胃癌少见；乳糜性腹水的诊断和鉴别诊断。

患者，男性，69岁，于2010-01-12入院。

（一）主诉

腹胀，伴双下肢水肿1个月。

（二）现病史

患者1个月前出现腹胀、双下肢水肿，伴恶心、反酸；无呕吐、腹痛，无呕血、黑便，无畏寒、发热，无心慌、胸痛。门诊查PET/CT：直肠癌术后改变，双侧少量胸腔积液，心包少量积液，腹腔积液及左侧睾丸鞘膜积液。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，少-中量心包积液。予利尿治疗后双下肢水肿有所减轻，腹胀无明显好转，为进一步诊治，以腹水原因待查收入消化科。病程中患者精神欠佳，食纳减少，大小便正常。

（三）既往史

15年前行直肠癌MILEs手术，3个月前行左侧腹股沟斜疝无张力修补术。否认肝炎、血吸虫、结核病史，否认糖尿病史。家族史无特殊。

（四）查体

T：36.9℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：116/76mmHg。神清，精神欠佳，贫血貌；皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，无颈静脉怒张，两下肺呼吸音低，未闻干、湿啰音。心界无增大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹部可见一长约20cm手术瘢痕，左下腹人工肛门，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性，移动性浊音（＋），肠鸣音4次/分，双下肢可凹性水肿。

（五）辅助检查

血常规：WBC 3.10×10⁹/L，N 80.9%，Hb 72g/L、HCT 23%，余大致正常。尿常规：尿潜血微量，尿酮体（＋）、尿蛋白微量。大便隐血（＋）；生化全项：ALB 31.5g/L、BUN 14.8mmol/L，余大致正常。血肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199均在正常范围，CA125 105U/ml。凝血三项：PT 15.4s、APTT 44.1s。

腹水常规：乳黄色、浑浊、WBC 0.47×10⁹/L、N 30%、L 50%、单核20%、蛋白定性（＋）。乳糜定性（＋）。腹水生化＋脂类指标：LDH 114U/L、ALB 24g/L、TG 7.84mmol/L、胆固醇2.35mmol/L。腹水肿瘤标志物：AFP、CEA、CA199均在正常范围，CA125 162U/ml。

心电图：窦性心律，HR 75bpm，频发室性期前收缩，T波低平。心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，少-中量心包积液。

腹部彩超：肝脏、肝内外胆管、胰腺、脾脏未见异常。胆囊壁不光滑，胆囊壁赘生物；下腔静脉未见异常。

腹部CT平扫＋增强：肠癌术后观，肝脏动脉期左右叶片状异常强化影，腹盆腔大量积液（图1）；诊断盆腹腔腹壁软组织水肿可能，右侧胸腔积液。腹部立位平片：未见明显异常。

1.入院诊断

腹水原因待查：消化道肿瘤？

2.入院后上级医生查房分析

此病例特征：①患者主要表现为腹胀伴双下肢水肿，15年前行直肠癌MILEs手术，2个月前左侧腹股沟斜疝无张力修补术；②查体：双肺呼吸音低，腹部膨隆，移动性浊音（＋），双下肢水肿；③辅助检查：腹水，腹水常规：蛋白定性（＋），乳糜定性（＋）。分析患者乳糜性腹水的病因：①腹腔肿瘤？肿瘤可引起乳糜性腹水，但临床较少见，是由胸导管、腹腔淋巴管及其分支的损伤、破裂或阻塞致使淋巴液溢入腹腔形成。常见的原因包括腹部脏器的恶性肿瘤、肝硬化、手术和创伤性疾病、结核病等。患者15年前行直肠癌MILEs手术，此次乳糜样腹水是否因为直肠癌再发或者其他消化道肿瘤引起？另外患者表现贫血，便隐血阳性，故要考虑消化管肿瘤，必须行胃镜、肠镜检查来协助诊断；②心功能不全？根据患者心脏彩超结果，可排除心功能不全引起的腹水，心脏彩超提示心包少-中量积液，如积液量较多，可行超声引导下心包穿刺，明确心包积液性质。患者心电图提示频发室性期前收缩，建议查24小时动态心电图；③手术后？患者2个月前行左侧腹股沟疝修补手术，该手术不进入腹腔，损伤淋巴管可能性不大，可请外科医生会诊。治疗上可予利尿剂减轻症状，以低脂、低钠、高蛋白饮食为主。

3.诊断

行以下检查：腹水γ-干扰素：未见异常。淋巴显像：左侧腹股沟淋巴结数量增多，体积增大，考虑炎症所致，左右下肢淋巴回流未见异常，腹腔未见异常淋巴漏出现。动态心电图：窦性心律不齐伴间歇性ST-T改变。胃镜食管炎；胃体窦交界部大弯处可见深凹陷溃疡，底覆污秽苔、血痂，周边黏膜呈堤状隆起，质脆（图2）。诊断胃癌，进展期。活检病理：腺癌。因此乳糜性腹水与进展期胃癌有关，表明已经腹腔转移，失去手术机会。

图1 CT示肝右叶片状异常强化影，大量腹腔积液

图2 胃体窦交界部大弯处可见较深凹陷，底覆污秽苔、血凝块、血痂，周边黏膜不规则、呈堤状隆起，质脆