难点：结核性腹膜炎的诊断、鉴别诊断和病因。

患者，女，28岁，于2009-12-27入院。

（一）主诉

恶心、呕吐20天，发热、腹胀1周。

（二）现病史

患者20天前出现恶心、呕吐，进食或饮水后几分钟即吐出，无呕血、无腹痛、无吞咽困难，无视物旋转。1周前出现腹胀，自觉腹围进行性增大，伴发热、盗汗，体温最高达39℃。伴黄色稀便，每天1次。无头晕、胸闷、心慌、气喘。2天前外院发现腹水，腹水利凡他试验阳性，全腹CT：大量腹水，网膜密度增高，局部胃壁及肠壁稍厚。患者食欲减退，1周来尿量明显减少，体重下降3kg。收住消化科。

（三）既往史

患者否认肝炎、伤寒、结核病史及结核病家族史，否认手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史，否认烟酒嗜好。

（四）查体

T：39.0℃，P：88次/分，R：21次/分，BP：109/63mmHg，神清，精神可。皮肤巩膜无黄染，未及全身浅表淋巴结，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性；心肺查体无异常；腹膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌柔韧，有揉面感，无压痛，无反跳痛，全腹未及包块，肝脾未及肿大，移动性浊音（＋），肠鸣音6次/分。双下肢无凹陷性水肿。

（五）辅助检查

胸片：正常；血常规：WBC 3.0×10⁹/L，N 78.2%，RBC 3.85×10¹²/L，Hb 93g/L，PLT 336×10⁹/L，尿常规：胆红素2＋，尿蛋白2＋。粪常规正常。生化检查ALT、AST、TB、DB均正常，ALB 30.7g/L；凝血三项、心肌酶谱、ANCA正常。CA125 340U/ml，AFP、CA724、CA199、CA153均正常，肺癌三项示NSE 36.46ng/ml。

腹水常规：黄色，浑浊，白细胞计数0.26×10⁹/L，N 10.0%，L 90.0%，蛋白定性阳性；腹水生化示LDH 429U/L，ALB 26.8g/L，ADA 46.7U/L，腹水CA125 433U/ml。PPD试验：阴性。心电图在正常范围。

抗心磷脂抗体：12.1RU/ml。

1.入院诊断

腹水原因待查：结核性腹膜炎？结缔组织疾病？

2.入院第2天上级医生查房

患者为年轻女性，20天前开始出现恶心、呕吐，1周前出现腹胀，腹围进行性增大，伴发热、盗汗（体温达39.0℃）；外院CT示腹腔大量积液。考虑腹水的病因为：①结核性腹膜炎：多见于年轻人，多有发热、盗汗、乏力、消瘦、腹水、腹部包块等症状，腹水多为渗出液，一般细菌培养阴性，PPD试验可强阳性，抗结核治疗有效。该患者为年轻女性，有盗汗，腹肌柔韧，有揉面感，外院腹水提示渗出液，利凡他试验阳性，高度怀疑结核性腹膜炎，已查PPD试验，再行腹水ADA、腹水γ干扰素（γ-IFN）等检查进一步明确诊断。另外患者SAAG值为3.9g/L（ALB 30.7g/L-ALB 26.8g/L），SAAG＜11g/L可排除门脉高压性腹水。②结缔组织疾病：多见于年轻女性，有发热、关节痛、三系减少、多浆膜腔积液等，自身抗体阳性，该患者为年轻女性，无关节痛，但有发热、胸腹腔积液，再查自身抗体、免疫指标、ESR、CRP等协助诊断。③癌性腹水：多见于中老年人，多有腹痛、消瘦、乏力、贫血等表现，肿瘤标记物明显增高，腹水脱落细胞可见癌细胞。该患者有恶心呕吐症状，可查胃镜排除胃癌，并抽腹水送检脱落细胞检查。患者女性，还应排除妇科肿瘤如卵巢癌等。目前治疗上主要是完善相关检查明确腹水原因，并注意监测患者体温情况。

3.检查

胸片正常。肠镜检查未见异常。腹水提示渗出液，腹水蛋白定性阳性、腹水中细胞以淋巴细胞为主占90%；腹水ADA 46.7U/L，γ-干扰素＞800ng/L；腹水脱落细胞未找到癌细胞；CRP 71.4mg/L；ESR 79mm/h。结合患者临床特点，综合考虑结核性腹膜炎可能性大。

4.甲状腺B超

右侧甲状腺内混合型占位病变，考虑甲状腺腺瘤伴部分囊性变可能性大。患者甲状腺功能测定显示TSH升高，FT3、T3降低，FT4正常，内分泌科会诊考虑低T3综合征。

自身抗体RF 20.9IU/L，抗核抗体核点型阳性，其余阴性，不能排除结缔组织疾病。免疫科会诊建议查心磷脂抗体、24小时尿蛋白定量。检查心磷脂抗体阴性，24小时尿蛋白697mg。

5.妇科B超

右侧附件可见混合性包块，左侧附件可见混合性包块（来源于输卵管可能），子宫前方与膀胱腹膜反折处低回声占位，腹水。

6.目前患者诊断

结核性腹膜炎，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇试验性抗结核治疗3天，患者体温仍有波动，加用吡嗪酰胺，加强抗结核治疗3天，体温降至正常，腹胀症状好转。2周后出院。嘱咐患者出院后门诊随诊，继续服药治疗，妇科B超检查。